参赛作品丨张立国：血液透析感染控制中的几个小问题
2017年“北京万金/SIFIC首届感控笔记大赛”已落下帷幕，10位优胜者从中脱颖而出。官微不定期推送这些优秀作品，欢迎围观！讲者丨张立国
整理丨张美丽
审稿丨江云兰/张静
来源丨SIFIC2017全国感控年会
自从山西丙肝暴发事件以来，血液透析医院感染预防与控制成为社会关注的热点。卫生行政部门尽管先后颁布了各种规范、标准与指南，但在实际操作中仍然遇到各种细节问题困扰着大家。为此，河北省承德医学院附属医院张立国主任为答疑解惑而梳理了常见的13个问题！
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问题1：血透机触摸屏可以使用含氯消毒剂擦拭消毒吗？
可以使用含氯消毒剂擦拭消毒。
关键点：
[*]按照血透机使用说明书建议进行清洁消毒。
[/*][*]按照《医疗机构消毒技术规范》的要求，使用有效氯500mg/l的含氯消毒剂湿巾进行擦拭；也可以使用商品化的一次性消毒湿巾“一步法”清洁消毒。
[/*][*]当触摸屏受到血液、体液和分泌物污染时，应立即进行清洁和消毒。
[/*][*]特殊情况下也可以对触摸屏进行屏障性保护。
[/*]注意：不论用何种方法对血透机触摸屏进行清洁消毒，所用的清洁消毒布巾必须尽量拧去水分，防止擦拭时液体渗漏进入机器内部，导致内部电路短路或触摸屏损坏。
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问题2：为什么要进行反渗水的卫生学监测？
[*]反渗水在生产、储存、运输和使用过程中，存在诸多污染环节。
[/*][*]浓缩透析液是由反渗水与透析粉按比例混合而成；桶装浓缩透析液也必须与反渗水按一定的比例混合，才能进行血液透析治疗。
[/*][*]反渗水的质量一定会影响透析液的质量，并进一步影响血液透析的质量。
[/*][*]定期对反渗水开展细菌和内毒素监测，当监测结果达到干预值的时候，应该及时进行干预，防止酿成不良事件。
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问题3：反渗水细菌或内毒素超标如何查找原因和处理？
目前国内医疗机构反渗水检测一般有三个采样点：
[*]反渗机的出水端（A点）。
[/*][*]血透机后面输水软管与血透机内管路的连接部位（B点——规范的采样点）。
[/*][*]输水主管路的末端（C点）。
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反渗水超标有三方面原因：
[*]反渗机污染或故障。
[/*][*]输水主管路形成生物膜。
[/*][*]血透机输水软管形成生物膜。
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反渗水超标原因分析与干预措施：
反渗水超标的原因推断
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反渗水超标的干预措施
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反渗水系统的消毒措施
[*]反渗机、输水主管路和透析机软件形成生物膜后的消毒，应使用含过氧化氢的复方过氧乙酸消毒剂进行消毒，以杀灭反渗水中的游离细菌，彻底去除生物膜。
[/*][*]在设备的维保方面，缩短消毒周期，增加消毒频次，防止反渗水系统中再次形成生物膜。若供水管路有储水罐，应重视储水罐管理。应每天排空，每月清洁消毒，每半年更换过滤器！
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问题4：透析液超标如何进行原因分析和处理？
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[*]透析液监测通常的采样部位是在血透机透析液循环管路的透析器入口处（D点）。
[/*][*]如果D点透析液检测结果超标，应该增加采样点，采配液桶和浓缩B液样本（E点），并了解反渗水的检测结果。通过不同采样点的实测值变化情况，推测污染部位。
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透析液超标可能的原因和处理措施
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注意：
[*]由于透析过滤器的使用，有时即使反渗水污染，由于精密滤器的过滤作用，D点透析液也可能暂时不超标。
[/*][*]透析液过滤器经过12周或100次血液透析必须更换，或遵循说明书，否则，会成为污染源！
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问题5：如何优化水处理和透析液分配系统，以降低污染的概率和污染水平？
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[*]在满足血透机正常工作和透析机数量增加预期的情况下，优先选用较小口径管路，以增加流速，减少细菌在管路表面粘附。确保在直供方式下各点水流速度不低于0.4m/s；在非直供方式下水流速度不低于0.8m/s。
[/*][*]推荐采取直供式，取销储水罐。若有非直供式的反渗水箱必须安装喷射棒（Spray bar），确保储水箱内表面得到冲刷。
[/*][*]全系统设计应无死角、无盲区，管道平滑无直角弯；反渗水管路采用U型接头；确保消毒和冲洗以及正常使用时无死角、无盲区，全部过流。
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[*]透析液在中心供液系统管道保持一定的流速，确保一定的冲刷强度，使细菌无法粘附形成生物膜。
[/*][*]透析机废液排液管不应直接插入排水管，应有一定的气隔，防止直接接触，防止逆行污染血透机。
[/*][*]水处理设备启用“夜间模式”，避免管路中液体长时间停滞，细菌粘附形成生物膜。
[/*]注意：“夜间模式”时，血透机后面的输水软管和透析机内管路冲洗不到！
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问题6：血液透析室必须设置专门的急诊透析机吗？急诊透析患者结果回报阳性时，血透机需要特殊处理吗？
[*]学术上，通过血液透析不会造成HBV、HCV和HIV的传播。
[/*][*]如果医疗资源足够充裕，设急诊专机是最好的选择。
[/*][*]如果血透机配置不足，可以不设急诊专机。每次透析后，必须对血透机表面进行擦拭消毒，对机器内部管路进行热化学消毒，以切断病原体的传播链。
[/*][*]急症血透患者在急诊专机透析以后，如果检验结果回报乙肝、丙肝或艾滋病标志物阳性，应该立即对血透机进行机器表面的清洁消毒和机内管路的热化学消毒，即可进行正常的血液透析。
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问题7：血液透析治疗后，对透析器需要进行毁形处理吗？
交由医疗废物集中处理机构进行集中处理。
[*]一次性医疗器械使用后由医疗机构毁形是特定形势下的特殊要求。
[/*][*]医疗废物由医疗废物集中处置中心进行集中回收和处置，不存在流向市场重复使用的可能，也不存在增加患者发生医院感染的风险。
[/*][*]如果医务人员对透析器进行毁形处理，则显著增加了医护人员发生职业暴露、甚至发生医院感染风险。
[/*][*]对使用过的一次性医疗用品应当按照国家有关规定销毁并记录，未明确必须由医护人员进行毁形。将血液透析器等一次性医疗器械交医疗废物集中处置机构进行集中的焚烧处置，也是销毁的一种形式，两者并不矛盾。
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问题8：血透机上的动脉压和静脉压接口能传播病原体吗？如何控制？
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[*]一般透析时不会发生接口污染，特殊情况不能除外。
[/*][*]如果测压组件连接不严或破损漏气时，虽无管路压力异常性升高，但会有血平面的上升。（动）静脉壶血平面升高——污染接口——清洁清毒不到位——下一次血液透析时透析管路压力增高——（动）静脉壶血平面升高——血液接触到测压口——污染血液——感染风险增加！！！
[/*]预防措施：使用传感器保护帽，每人更换；护士观察、及时处理压力升高异常情况：透析后对压力接口进行清洁消毒。
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问题9：血液透析室必须要分别设置干库房和湿库房吗？
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[*]卫医政发35号《医疗机构血液透析室管理规范》没有对库房进行说明和提出分干库房和湿库房分类管理的要求。
[/*][*]血液透析室的耗材种类繁多，数量巨大，大部分医疗器械是干燥的状态，如透析器、透析管路、注射器等；少部分医疗器械含水，如透析液等。一旦含水的医疗器械包装破损，或出现其他的意外情况，会导致干燥的医疗器械浸湿而受到污染的情况。
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[*]有条件最好分别设置干库房和湿库房，如果因为医疗用房限制不能分别设置，则应分区域设置。所有医疗器械均应放置在货架之上，防止水淹。
[/*][*]各省区单独制定管理办法的，医院应该执行本省区卫生主管部门的管理要求。
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问题10：血液透析室的卫生学监测，应该每月进行？还是每季度进行？
[*]血液透析室手卫生、空气物表监测应每月一次，而不是每个季度一次。
[/*][*]感控实践中往往会遇到不同规范性文件要求不一致的问题。
[/*][*]当子规范与母规范出现要求不一致时，通常的原则是从严执行。
[/*][*]当专科规范比被引用规范要求严格时，应遵循专科规范。
[/*][*]规范不一致时，哪个规范性文件的要求高，就遵从哪个规范性文件的要求。
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问题11：进入透析区需要换鞋吗？医院其他科室和职能部门的人员
进入血透室需要穿鞋套吗？
血透室的工作人员和患者进入透析室必须换鞋。医院其他科室和职能部门的人员进入血透室不需要穿鞋套。
[*]2010年版《血液净化标准操作规程》要求：患者更换拖鞋后方能进入接诊区和透析治疗室。工作人员更换工作服和工作鞋后方可进入透析治疗室和治疗室。
[/*][*]按照卫生部（2010年版）《血液净化标准操作规程》和《医院空气净化管理规范》的要求，血液透析室属于III类环境。进入属于III类环境的科室和部门，并不需要额外的更衣、换鞋等卫生处置过程，不需要穿鞋套。
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问题12：为什么软化水余氯监测在上机前，而水硬度监测在下机后呢？
因为反渗水中的氯含量是反映反渗水水质的重要指标。如果血液透析中使用的反渗水氯的含量超标，会大大的增加血液透析患者发生溶血的风险。
为了保证每次透析都使用符合标准的反渗水，所以血液透析之前要进行反渗水总余氯的检测，水质达标才能进行血液透析治疗。
水硬度反映的是水处理设备中前处理部分对原水的处理效果。如果水的硬度超标，它会加重反渗机的处理负担，但不会影响到最终的反渗水质量，更不会影响本次血液透析质量。
所以，每次透析结束以后监测水的硬度，水质达标可以继续使用；水的硬度超标，就可以立即启动软化树脂的再生处理，而不影响次日的血液透析的正常进行。
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（无解）问题13：病原学检测时，如果单纯某一项标志物阳性，
就要在隔离透析机进行隔离透析吗？
血液净化室（中心）感染控制基本设施要求：乙型肝炎和丙型肝炎患者必须分区分机进行隔离透析。
《医疗机构血液透析室管理规范》[卫医政发（2010）35号]规定：乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的患者应当分别在各自隔离透析治疗间或者隔离透析治疗区进行专机血液透析，治疗间或者治疗区、血液透析机相互不能混用。
管理部门制定管理要求的最终目的是防止传染病传播。而传染病传播的前提是患者具有传染性。
[*]判断患者是否有传染性，是决定患者安排在隔离透析区还是普通透析区的重要依据。
[/*][*]有传染性的患者放在普通透析区透析，增加了其他患者被感染的风险。
[/*][*]没有传染性的患者安排在隔离透析区透析，则增加了该患者的感染风险。
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《血液净化标准操作规程》2010年版，感染控制监测里也有相关的说明：对于HBV抗原阳性患者应进一步行HBV-DNA及肝功能指标的检测，对于HCV抗体阳性的患者，应进一步行HCV-RNA及肝功能指标的检测。
·由此可见：HBV-DNA（-）和HCV-RNA（-）也要放隔离透析区。因为有的患者的检验结果可以转化。
一个无解的问题！期待国家有官方的权威解答，让规范性文件有更高的可执行性！
感 悟
小问题，大学问。
对规范，细研读。
看笔记，明道理。
重落实，保安全！
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图文编辑：春虾
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