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检索：廖丹
翻译： 符文娟
审核： 朱敬蕊 廖丹
妇女的肥胖症发生率在不断增加，而肥胖与剖宫产术后手术部位感染（SSI）风险的增加密切相关。过去曾有针对术后抗生素使用时间对SSI影响的研究，但研究函盖了所有的BMI人群，而高危人群接受剖宫产手术的最佳围手术期抗生素预防方案尚不清楚。
2017年9月，加拿大妇产科学会 ( SOGC) 基于近年最新研究结果更新了 2010 年的产科手术预防性使用抗菌药物指南，发表在近期出版的 Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada 杂志上。指南建议之一：对于病态肥胖患者（BMI＞35），抗菌药物使用剂量可翻倍（Ⅲ-B）。BMI 越高，产科和感染并发症的发病风险越高。专家目前建议 BMI>35 的患者使用的剂量是正常 BMI 患者的两倍，但尚需继续研究。
我国2015年颁布的《抗菌药物指导原则》建议剖宫产围术期用药选择为头孢唑啉或头孢呋辛，可加用甲硝唑。如无特殊情况，术后24小时内停药。但未对肥胖产妇做出特殊说明。
JAMA近期一篇文章，一项随机临床试验，针对性的研究肥胖产妇剖宫产术后预防性使用抗菌药物对手术部位感染的影响。对于剖宫产术前接受标准预防性应用抗生素的肥胖产妇，术后预防性口服头孢氨苄和甲硝唑能降低手术部位的感染率吗？
实验设计
这项研究是在辛辛那提州俄亥俄市辛辛那提大学医学中心进行的，具有一定的学院和城市背景，从2010年10月持续至2015年12月，最后随访至2016年2月。招募的产妇BMI≥30，实验组接受预防性口服头孢氨苄和甲硝唑，对照组服用安慰剂。
研究采取了随机、双盲临床试验。实验组和对照组术前都接受标准的术前预防性静脉注射头孢唑林（2g），不同的是，实验组（n=202）术后口服头孢氨苄500mg和甲硝唑500mg48小时（8小时一次，共6次），对照组术后则口服相同剂量的安慰剂。术后8小时开始口服药的首次给药。
分娩前胎膜是否破裂，是随机选择的。
主要结局为肥胖产妇剖宫产术后48小时手术部位感染率（即剖宫产术后30天内任何表浅切口、深部切口或者器官/腔隙的感染）。
次要结局包括任何的切口并发症，即完整切口出现任何问题，不管感染存在与否。其他的结局包括子宫内膜炎、蜂窝组织炎、不明原因的发热（任何感染源不明体温大于38.3℃的情况），以及伤口裂开（皮肤切口处至少1cm的破损）。
研究结果
该项试验共包括403名随机参与者，平均年龄28岁，平均BMI39.7。其中382名（94.6%）完成了试验。
总的SSI率为10.9% (95% CI, 7.9%-14.0%)。实验组13例（6.4%）、安慰剂组31例（15.4%）确诊为手术部位感染（差异9%，[95% CI, 2.9%-15.0%];相对风险0.41[ 95% CI，0.22-0.77 ]P =0.01），有显著性差异。
两组产妇均无严重不良反应，包括过敏反应。
蜂窝组织炎是唯一有差异的次要结局，两组产妇的其余次要结局均无显著差异，包括切口并发症的发生率、不明原因发热、伤口裂开或子宫内膜炎等。
表 1 研究结果
a 指任何表浅切口感染、深部切口感染以及器官/腔隙感染。
b 指完整切口出现任何问题，不管感染存在与否，包括蜂窝组织炎、子宫内膜炎和伤口裂开。
结论
剖宫产术前接受标准头孢菌素预防用药的肥胖产妇，术后48小时内口服头孢氨苄和甲硝唑，与口服安慰剂相比，可降低术后30天SSI发生率。
预防性口服头孢氨苄和甲硝唑可降低肥胖产妇剖宫产术后SSI。但是对于其他类型的感染，研究并未得出有意义的结论。
研究意义
这是已知的首次针对肥胖产妇人群剖宫产术后预防使用抗菌药物效果的研究，包含了一个相对庞大的肥胖参与者队列。但研究仍有局限性，该试验在肥胖患病率高的单一地点进行，这可能不能推广到所有的产科中；被诊断患有绒毛膜羊膜炎的妇女被排除在研究之外，因为它们代表了单独的风险人群。目前的研究设计无法评估这一群体的疗效。胎膜早破对SSI的影响未纳入分层分析研究结果中，从目前的研究来看，这一亚组的预防性产后抗生素的疗效不能确定，但研究结果为进一步研究该亚组参与者提供了支持。最后，该研究对象是仅仅是孕前肥胖患者剖宫产的妇女这一特殊人群，研究结果不能外推到其他群体或其他外科手术。
参考文献：Valent AM. Effect of Post-Cesarean Delivery Oral Cephalexin and Metronidazole on Surgical Site Infection Among Obese Women: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2017 Sep 19;318(11):1026-1034
图文编辑：小小牧童
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发表于 2017-10-24 20:00:00