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点评专家：倪晓平
文献检索：米宏霏 王广芬
专栏编辑：丁韧
MERS-CoV outbreak following a single patient exposure in an emergency room in South Korea: an epidemiological outbreak study
(Cho SY，et al. Lancet 2016， 388: 994–1001)
一名患者出现在韩国某急诊室后的MERS-CoV感染暴发：一项流行病学暴发研究点评之
从暴发原因看MERS防控
2015年发生在韩国的MERS疫情，尤其是MERS-CoV（MERS病毒）在医院内的传播与暴发，加速疫情进展，引发的后果及恐慌令人记忆犹新。
我们第二期的“晓平点评”专栏，为大家寻得一篇还原当时MERS-Cov感染暴发、调查、控制的研究报告，该文章内容详实，信息量大，倪教授采用多视角分阶段的方法，分别从事件概述、调查亮点、从暴发原因看MERS防控要点、如何撰写暴发报告等四个方面进行全面深度导读与点评，层层分析，带您“身临其境”感受那场暴发的全过程。
前两期的“事件概述篇”和“调查亮点篇”让大家对该暴发有了比较全面的认识，本期倪教授根据大量可利用的有关MERS-CoV的病原学与流行病学等研究成果，就该起发生在三星医学中心的急诊室的MERS-CoV感染暴发事件的暴发原因做细致分析，点点滴滴中渗透着MERS防控关键点。一起来看吧！
1.MERS-CoV传播途径
MERS-CoV传播途径以飞沫传播途径为主，MERS的R0值=0.42～0.92，还不到1。其传播的“能量”不如流感病毒、SARS病毒等。
在医院内感染发生的三大传播途径中，数飞沫传播最为复杂，尤其是飞沫传播会与接触传播、空气传播方式进行转化和混合。在飞沫传播途径中，感染者以咳嗽、喷嚏，甚至是说话等行为，产生大量的来自呼吸道、口腔等处的飞沫或液滴。这些颗粒物质或者液滴直径较大（直径＞5μm），不能长时间悬浮于空气中。
但其传播或感染的方式颇为复杂：
① 感染者的上述行为可使其周围（＜1m）的微小空气中形成感染性气溶胶的“气雾”，此刻，易感者如果近距离暴露于这一充满感染性气溶胶的“气雾”的区域中，就有呼吸吸入感染性物质的风险。
② 感染者排出体外的感染性飞沫也可以直接污染他人，如颜面部的直接暴露。
③ 由于飞沫的颗粒较大，故悬浮于空气中的时间较短，而降落在患者周围（＜1m）的环境表面，此刻，触摸这些飞沫颗粒（前提是飞沫不能干涸），就会污染触摸者的手部或手套，如手卫生不到位，随后，间接传播感染的途径便会被触发。
④ 飞沫颗粒污染环境表面后，还会发生另一种感染途径，即当飞沫颗粒中的水分被蒸发后，颗粒内的物质，特别是病原微生物被浓缩了，形成感染性飞沫核（droplet nucleus），此刻的飞沫颗粒相比之前就小多了（＜5μm），它可以随着气流、人流和物流扬起来，并在空气中长时间的悬浮、长距离的传播；但这类感染传播的方式的先决条件是，病原体自然抵抗干燥的能力要强，不然飞沫干涸后，核内病原体因水分不足会即刻死亡，失去再次感染他人的能力。
⑤ 感染者咳嗽、喷嚏等也会污染感染自身的手，如手卫生不到位，直接接触周围的环境和物品表面，便成为其他易感者，尤其是WCHs手部污染的主要来源之一；即间接传播的方式。
⑥ 患者污染的手也可以直接接触另一位易感者而造成感染的传播。
2.该起MERS-CoV感染暴发原因
结合上述飞沫传播特点，以及该文给到的资料，我们可以这样去推测，患者14于5月27日、28日，因发热、咳嗽等症状来到三星医学中心的急诊室就诊，医院给予口罩，但因呼吸困难而没有坚持佩戴。不仅如此，患者14在急诊室内外四处溜达，与其他患者、访者等人员实现了广泛地接触，或许是持续的接触。
要引起注意的是，该文提及该急诊室人满为患是一个重要的感染危险因素。大家知道，人体表面的体温（36℃）明显高于周围空气气温（平均温度23.8°C），约有10余度的温差，故在人体周围形成了自然气流对流现象，其结果将室内空气中的感染性气溶胶长时间被“托举”在空中，通常是在成人的呼吸带的高度。
如果该区域内人员密度高，那些感染性气溶胶将会被持续悬浮于空气中。而患者14不停在急诊室内溜达，不停地咳嗽、喷嚏，使这些区域内空气中的微生物气溶胶的浓度持续维持在一个较高的水平；那些不幸暴露于这些区域的易感患者，感染MERS-CoV风险与概率将大大增加。另外，整个急诊室共用同一套空调处理系统，也是助长了病毒传播的因素之一。
3.暴发控制的原因
但随着患者14被限制的行动，受到空气污染的区域内感染性气溶胶的浓度随之降低了，感染的风险与概率也跟着降低了。而污染于环境表面的飞沫，因环境湿度较低（32.9%），飞沫颗粒中的水分很快干涸，MERS-CoV在没有充分水分的维持下便很快死亡了。因此，仅29日这天暴露的人员，其感染MERS-CoV的风险明显降低了。有研究资料显示，MERS-CoV在外界的抗力，明显不如流感病毒、HBV、HIV，更不如SARS病毒。
通过以上分析，相信大家一定不难理解MERS防控的主要措施就是“标准预防”、“飞沫隔离”、“接触隔离”！
知易行难，只有在日常工作中将标准预防、手卫生等基础感控工作牢记于心，常用于行，这样当我们遇到突发不明原因传染性疾病时才能更加的淡定与从容，真正做到防大于控！让暴发的苗头扼杀在摇篮里。
读完本期，是否让您对医院暴发调查研究有所领悟和启发？
下期预告：对照《Lancet》感染暴发报告条目清单，教您如何撰写感染暴发报告……
节目单：
- 0926-晓平点评：韩国MERS-CoV感染暴发：一项流行病学暴发研究点评之事件概述篇
[/*] - 1010-晓平点评：韩国MERS-CoV感染暴发：一项流行病学暴发研究点评之名词解释&调查亮点
[/*] - 1017-晓平点评：韩国MERS-CoV感染暴发：一项流行病学暴发研究点评之MERS防控关键
[/*] - 1024-晓平点评：韩国MERS-CoV感染暴发：一项流行病学暴发研究点评之暴发报告撰写
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倪教授专栏文章：
图文编辑：小小牧童
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发表于 2017-10-17 20:00:00