一起洋葱伯克霍尔德菌复合体感染暴发

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检索：徐子琴
翻译：张岩曦 
编审：徐子琴 张培金


编者按如何发现暴发？当涉及到商业化产品时似乎更为困难，本文就是这样的一起感染暴发事件，该事件牵涉到多个机构的上报和相关机构的介入、信息互通等经验分享，值得我们借鉴。




一起洋葱伯克霍尔德菌复合体感染暴发



洋葱伯克霍尔德菌复合体包括几种革兰阴性菌，这些细菌是囊性纤维化（CF）患者和慢性肉芽肿性病患者的条件致病菌。洋葱伯克霍尔德菌菌也涉及与医疗相关感染的暴发，这导致受污染的产品和设备的召回，比如，包括鼻喷雾剂、滴眼液、漱口水、氯己定溶液、超声波凝胶和呼吸设备等等。 2012年，Sutton和Jimenez发表了涉及微生物污染的食品药物监督管理局（FDA）产品召回的综述。2004年至2011年期间，洋葱伯克霍尔德菌污染与34%的非无菌产品召回事件相关。


本文报告了一起24名患者感染的暴发事件，这些患者在德克萨斯州休斯敦一家有629张床位的三级保健儿科医院住院。调查显示，暴发的来源是受污染的某种液体，导致国家对其他未被发现的产品进行了调查，国内制造商将相关产品自愿召回，以及对国际制造商具有该有效成分的产品进行了进口警示。


方法

流行病学调查2016年2月，我们在同一周内，在儿科重症监护病房（PICU）中确定了一组3名患者（2例呼吸道、1例尿）洋葱伯克霍尔德菌复合体培养阳性。在我们机构中CF人群以外的洋葱伯克霍尔德菌感染是非常不寻常的；前一年没有发生过类似的感染。


选取的病例为在2016年2月至7月期间，之前或曾经在PICU及其后在心血管重症监护病房（CVICU）住院的，并且洋葱伯克霍尔德菌复合体培养阳性的全部患者。CVICU在4月3日确定了第1例，于当日添加到病例定义中。调查包括对所有病例的详细审查，特别注意基本情况、单位和床位分配，住院期间的操作程序，以及关注病例中使用的产品和药物。我们开始进行了一项确定感染危险因素的病例对照研究。


所有病例均采取接触预防措施，这些患者集中到一个相关组里。感染预防人员每周进行数次对感染预防实践的审核，以评估是否遵守手卫生建议和隔离措施，并立即向医务人员提供反馈意见。在PICU和CVICU内以及对环境设备、感染控制和预防领导、护理领导和医疗领导之间实施了频繁的多学科照护查房。日常护理工作中强调设备和环境的清洁和消毒，并在护理照护查房中进行核查。监测供应物品的妥善储存。感染控制和预防领导以及呼吸护理领导直接监管呼吸护理的实践，以及清洁和消毒呼吸设备的过程。审查有关漏水的工作指令；评估涉及使用水或多剂量产品的常规临床实践。


在一个病例的粪便标本中鉴定出洋葱伯克霍尔德菌复合体后，我们扩大了调查范围，包括潜在的传染源，包括口腔护理产品，食物和药物；对配方制剂的准备过程进行了直接观察。并且回顾了在第1次阳性培养前2周内使用的所有肠内、吸入和局部药物。


微生物调查来自病例患者的标本的微生物检测最初在德克萨斯州儿科医院微生物学和分子微生物实验室进行。在使用细菌试剂盒的DiversiLab（bioMérieux）系统上，对所有洋葱伯克霍尔德菌复合体分离株进行自动采用rep-PCR技术评估分子相关性。另外，将分离株送至密歇根大学的洋葱伯克霍尔德菌研究实验室和储存库，根据以前报道的方法进行物种鉴定和确认基因分型。


在2016年4月13日，微生物实验室开始对所有呼吸道标本使用洋葱伯克霍尔德菌选择性琼脂（BCSA； Remel，Lenexa，KS）进行培养，以提高所有新病例的检出。 4月20日，对PICU、病情进展监护室（PICU的降级单位），以及在CVICU中在过去72小时内由于临床原因未获得呼吸道培养的所有机械通气患者进行监测培养。 在5月6日，再次进行呼吸监测培养。此外，如果当天有任何患者有粪便标本，则进行粪便监测培养。


关于以前涉及洋葱伯克霍尔德菌暴发的文献综述，除了案例中的共同点外，还指导了开始的环境和产品培养。 与口腔、通气和会阴护理相关的产品样本被送到有资质的涉及环境微生物的实验室进行培养。 除了3个PICU病例患者病房的水龙头和3个在公共区域水龙头的培养物外，还有7个PICU和2个CVICU病例患者病房中获得的自来水的环境培养物（水被合并成4个250mL的样品）。表1中综合了所有培养的产品。另外，在审查了病例中共同使用的药物后，我们选择开始使用2种药物的药物产品培养：多库酯和沙丁胺醇。


结果

流行病学调查2016年2月8日至7月4日，有24例患者的临床标本培养出洋葱伯克霍尔德菌复合体。流行病学曲线（图1）显示了实施若干干预后，间断性检测到新发病例。患者的中位年龄为22.5个月（范围为2-148个月）（表2）。所有患者都有潜在的慢性病，但没有CF。而且，在暴发期间，任何一个病房都没有CF患者。此外，5例患者曾接受过实质性器官移植，1例接受过骨髓移植。总共有18例患者在机械通气期间从呼吸道标本中分离出洋葱伯克霍尔德菌复合体。5例患者有菌血症，这些患者中有2例患有国家医疗保健安全网（NHSN）定义的中枢神经系统相关血流感染，其他3例患者有继发性血流感染；4例患者有尿路感染，其中1例患有NHSN导管相关尿路感染（CAUTI）， 2例患者不符合NHSN CAUTI定义， 1名患者没有留置导尿；另有4例患者出现NHSN呼吸机相关性肺炎。


此外，3名患者的粪便中鉴定出病原体：2名没有任何其他来源，1名患者后来发展为洋葱伯克霍尔德菌肺炎。 对腹泻病例进行粪便培养，并确定了在通常用于检测弯曲杆菌属的选择性琼脂上见洋葱伯克霍尔德菌复合体生长，因为微生物技术人员怀疑粪便培养物中有洋葱伯克霍尔德菌。


对手卫生建议和隔离措施依从性的核查工具很少。 我们没有发现任何关于呼吸道护理操作或设备消毒的引起担忧的问题。在PICU中，用无菌或蒸馏水替代自来水以保证喂养和鼻饲的清洁。 我们发现超声凝胶瓶是一种多患者共同使用的物品，7例（85%）病例患者中有6例暴露于超声波凝胶。 因此，对于所有住院手术，用一次性无菌超声凝胶包替换瓶子。


微生物调查如图2所示，我们发现了一个主要的暴发菌株； 24例患者中的21例洋葱伯克霍尔德菌复合体分离株是不可区分的。其余的病例在呼吸道和尿样本中有3种独特的分子模式。 分子分型由密歇根大学的伯克霍尔德菌研究实验室和储存库证实，暴发菌株被进一步证实为洋葱伯克霍尔德菌复合体中的一种新变种。 此外，该菌株在20年的储存库中是独一无二的。


5月3日，我们接到密歇根大学伯克霍尔德氏菌研究实验室和储存库的通知，独立的儿科机构已经提交了几个与我们的主要暴发菌株相匹配的洋葱伯克霍尔菌分离株。 在两个地理上分离的儿科机构中，共同的新型菌株的最佳解释将是在这两个地点使用的同种污染的产品。 德克萨斯州休斯敦市卫生局和疾病预防控制中心（CDC）在我们收到这个消息的同时也收到通知。


共收集31个气管吸出物和4个粪便样本作为监测培养物，所有在选择性琼脂上的洋葱伯克霍尔菌菌株培养结果均为阴性。在有资质的涉及环境微生物的实验室共进行了28个水、水龙头和非药物制品的培养。所有这些培养物洋葱伯克霍尔德菌复合体的培养结果都是阴性的。


6月22日，我们接到通知，来自综合药房的多库酯液（lot nos。20160404 @ 23和20160404 @ 22）的未开封注射器的培养物在培养第10天显示了洋葱伯克霍尔德菌复合体。为了减少其他正在调查的产品培养费用，环境实验室将这两个批次合并在一次培养中。 分子分型证实该生物与主要的暴发菌株无法区分。


在我们确定暴发的来源为被污染的多库酯液后，我们确定在阳性培养前多库酯液的中位数为13.5剂量单位（范围2-78）。多库酯液首次培养阳性的中位数时间为16.5天（范围1-81）。


疫情结束6月22日，在环境实验室，在多库酯液中鉴定出洋葱伯克霍尔德菌复合体时，我们采取以下措施：
（1）将多库酯液从医院处方集中移除，隔离可用库存；
（2）直接通知所有多库酯液有效医嘱提供者药物不再可用于患者；
（3）电子病历在数小时内实施了警示，限制订购和提供替代药物指导；和
（4）药剂主任向药品监督网页，FDA安全信息和不良事件报告计划提交了一份报告。


6月23日，我们完成了隔离药物清单，包括各项目的批号和数量。
6月24日，CDC建议不要将多库酯液产品用于严重疾病、机械通气或免疫抑制的患者。 
6月28日，FDA收集了我们机构的多库酯液，以及其他非药物产品，包括呼吸机回路、吸入液和的口腔护理套件。 
7月8日，CDC扩大了建议限制使用多库酯液对所有患者群体。
7月15日，FDA宣布全国召回PharmaTech公司制造的多库酯液，并由Rugby 实验室分配。
8月8日，PharmaTech公司宣布自愿召回其所有多库酯液产品，包括几种2015年10月20日至2016年7月15日的药物和饮食补充剂。
8月11日，FDA对Laxachem Organics Pvt有限公司（Ahmednagar，Maharashtra，India），该公司是一家主要药物成分制造商，包括多库酯钠USP设置进口警示，防止其所有药品合法进入美国。设置进口警示是由于该制造商拒绝允许FDA调查员检查其设施。
10月12日，FDA证实已经在PharmaTech公司制造的10多个批次口服多库酯液和制造商使用的水系统中鉴定出了洋葱伯克霍尔德菌。


表1 样本的来源与类型












图1.根据诊断日期，与受污染液体多库酯相关的洋葱伯克霍尔德菌群的感染。而且，21例感染的菌株A，与从多库酯液体中分离的洋葱伯克霍尔德菌相同。另外三例为完全不同的菌株。调查的关键步骤如箭头所示：（1）加强对感染预防措施和环境的监测; （2）对涉及液体或多剂量产品的临床操作进行评估和干预; （3）开始对环境和产品进行培养; （4）开展国家调查，扩大产品培养的范围; （5）  通报多库酯和隔离产品中的阳性培养结果。


表格 2   病例特点








图2.树状图和rep-PCR结果说明了从液体多库酯和患者分离出的洋葱伯克霍尔德菌菌群分子层面的关联性。每个数字对应于一个患者，除了20号（TCH产物，黑色箭头）对应液体多库酯。并列出了样品来源和收集日期。 总体来说，21名患者具有相同的rep-PCR模式，这是一种以前未出现的洋葱伯克霍尔德菌类型，与液体多库酯中的相同; 其他3例显示不同的菌株。


文献来源：Marquez L, Jones KN, Whaley EM, et al. An Outbreak of Burkholderia cepacia Complex Infections Associated with Contaminated Liquid Docusate. Infect Control Hosp Epidemiol. 2017 May;38(5):567-573. 
图文：朱迪
审稿：高晓东 马嘉睿