听课笔记丨从案例角度看微生物

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讲者丨吴文娟

整理丨王珍丽
审稿丨雷小航  吴怀英 






病原体的检出及药敏试验结果对于临床感染性疾病的诊断和治疗具有十分重要的意义，因此标本的规范采集、及时送检等就显得格外重要。而临床医生和微生物实验室检验人员身处位置不同、思考问题的方式不同、看问题深度与角度不同等原因，就标本送检问题相互之间难免会出现摩擦，会互相抱怨。今天，上海市东方医院检验科主任吴文娟教授从案例分析的角度来为我们讲解样本送检对于临床诊治有哪些方面的促进作用以及如何进行规范化的样本采集可以使诊断结果更为准确，从而更好的服务临床一线。


一、案例分析


案例一


【病史摘要】患者男性，29岁，2016年7月8日入住我院消化内科病房。
主诉：咳嗽、发热。
现病史：7月8日晚上八点急诊内科收治，因病人急性上呼吸道感染后，精神状态较差，伴有肝功能异常，符合血培养采血指征，双侧双瓶采集血培养。之后收治入内科病房。
【实验室检查】
血常规：白细胞、中心粒/淋巴细胞、血小板均正常；
肝功能：


血培养（四瓶中仅一瓶报阳）：左侧需氧瓶【报阳】上报--危急值。
痰培养：正常菌群生长
尿蛋白：1+
人免疫缺陷病毒、丙肝抗体、乙肝表面抗原、梅毒螺旋特体异性抗体检测均为阴性。
【危急值处理】
革兰染色未发现细菌，可能会漏掉。
瑞氏染色涂片镜检发现可疑菌，“涂片阴性”血培养转种平板观察，培养第三天可见“针尖大小”菌落。
【鉴定过程】Vitck 2 Compact 和质谱鉴定结果一致：马耳他布鲁菌
【院内传报及市疾控确认】


院内传报过程：
1、因本实验室首次鉴定出布鲁菌，立即告知科室管理层；
2、电话与临床护士/医生沟通，告知立即隔离注意事项；
3、报医务科/感控科详细描述事件过程，请求医务科协调处理，并做记录。、
报市疾控确认过程：
1、采集血样本送至微生物室；
2、医务科安排专车运送标本，微生物室安排人员；
3、医务科向区/市疾控汇报；
4、专车双人运送标本至市疾控生物样品收样室；
5、领取血清确认实验报告。


【亮点】
• 急诊、临床医师具有较强的血培养送检的意识，很好的送检文化，且均能做到双侧双瓶采样。
• 微生物室检验人员能够做到及时接受样本，快速进行检测，检验室与临床具有良好的沟通、合作意识。
• 职能管理部门分工明确、相互协作的团队意识较强。


案例二


【病史摘要】
患者女性，64岁，2015年9月26日入院。
主诉：下肢浮肿12年，腹痛1周。
病史：12年前诊断为“慢性肾炎”，尿蛋白持续++-+++，血清肌酐逐渐升高。2009年2月行腹膜透析置管术，术后行腹膜透析。近1年来，患者尿量减少，反复浮肿，2015年5月腹膜透析联合血透治疗，每周腹透6天，血透每周1次，4小时/次。入院前1周，出现腹痛，腹透液混浊，无发热，伴腹泻，每日10余次，急诊予抗感染治疗无好转。


【实验室检查与用药情况】


基础免疫检查结果：未见明显异常
真菌/细菌感染指标检查结果






腹水涂片/培养结果：腹水和导管涂片、培养均显示丝状真菌。   
   








【ITS测序结果】 长梗木霉
临床根据测序结果，参考文献增加两性霉素B治疗观察疗效。
真菌药敏试验：可以为临床提供MIC值，两性霉素B 2ng/ml
临床应用两性霉素B，起始0.5mg，每日翻倍，至25mg qd后维持，累积剂量达500-1000mg，效果明显，病人转归良好。


【亮点】
• 微生物实验室的药敏试验结果对于临床用药具有指导意义。


案例三


【病史摘要】
女，81岁，入院前12天受凉后出现发热、寒战、伴咽痛，自测体温最高39℃。自行服用泰诺感冒片治疗，无明显好转。2017年1月29日，于急诊内科就诊，体温37.4℃，血常规：白细胞15.32*109/L，中性粒细胞88.5%，CRP 80mg/L。
肺部CT：右中上肺大片实变影，考虑大叶性肺炎。予以莫西沙星+美洛西林钠舒巴坦抗感染治疗8天，体温波动在37.5-38.5℃，有少许白色粘液痰，无血丝。
中医科门诊拟诊：咳嗽、痰热郁肺，收入院。
西医诊断：1、肺部感染  2、高血压2级（高危）
呼吸科会诊：肺部CT提示炎症较前加重，为解决重症肺炎抗感染治疗不佳，邀请呼吸内科会诊。以下为会诊建议：
1、目前诊断明确：重症肺炎
2、同意抗感染治疗，加用达菲75mg  bid
3、血培养、血气检查、痰培养、
【检查结果】
血常规：白细胞  3.17*109/L，中性粒细胞82.8%；
降钙素原：0.218ng/ml；
肿瘤指标：糖类抗原 CA19-9  、细段  、神经元特异性烯醇化酶  ；
呼吸道病毒七项抗原检测（-）；
2.9痰培养（正常菌群生长）


【相关诊疗经过】
转至中心监护室（ICU），治疗方案：利奈唑胺+莫西沙星+达菲
既往情况：2016年5月31日，该患者微生物检测报告：涂片查见酵母样真菌孢子及假菌丝，真菌培养白念菌株生长。
临床的考虑：肺部真菌感染，完善痰真菌培养、真菌D-葡聚糖、GM试验检查，以进一步明确。是否耐药菌？
因肺部感染严重，甲强龙 40mg Q12H抗炎治疗，输注丙球蛋白增加免疫力。激素治疗6天，期间体温平稳，肺部稍有好转。2月16日，专科至呼吸内科。联合磷霉素+哌拉西林他唑巴坦治疗5天。内毒素>500pg/ml（假的！采样污染！）3月3日，咳嗽好转，符合出院标准，出院！
然而，3月16日，再次就诊急诊内科，主诉发热伴咳嗽4天，最高体温38.9℃，白细胞12.87*109/L。
CT提示：两肺炎症，纵膈内多发肿大淋巴结。
治疗方案：斯沃抗感染治疗。






采用胶乳凝聚的方法简单迅速的监测：新型隐球菌
质谱快速鉴定结果：新型隐球菌


【亮点】检验协助急诊内科“立大功”
• 从涂片发现可疑到确诊，仅使用了1个小时。
• 微生物主动联系临床医生，仅从一份痰培养标本便快速确诊肺隐球菌肺炎。
• 临床思维非常重要，及时更换真菌治疗方案。
• 及时送检可以有效节约确诊时间。


二、标本的规范化采集


1、标本采集送检的目的和意义
• 快速、准确的鉴定致病微生物，协助治疗；
• 标本合理采集、运输、处理等质量控制；
• 需要实验室和临床医护人员良好的沟通；
• 60%以上实验误差发生在检验前。












不合格标本的采集直接导致的后果是：微生物所发布的报告准确性较低，可能偏离临床诊断。


2、临床微生物检验的主要任务
• 提供快速、准确的病原学诊断；
• 监控医院感染，进行细菌耐药性监测；
• 病原微生物流行病学研究；
• 最终目的，指导临床医生合理使用抗菌药物，提供经验用药的有效性。


3、常见微生物标本的送检规范
（1）护士执行医嘱按《标本采集手册》采集标本；
（2）标本运送人员快速、规范的运送至检验科；
（3）检验科标本前处理人员签收标本完成交接。


4、标本运送人员规范操作流程
（1）核对标本：是否盖紧、泄露、其他异常情况；
（2）快速转运：在规定时间内，尽快送至检验科；
（3）运送方式：是否符合标本运送条件要求，常温或4℃运送，特殊标本运送；
（4）规范化培训：每年应参加1-2次检验科标本运送规范化培训与考核。


5、脑脊液标本的采集
（1）采样量必须足够，2-3ml；
（2）使用抗菌药物之前采集；
（3）采样后应立即床旁注射进血瓶，需氧/厌氧；
（4）轻轻颠倒均匀以防凝固，立即保温送检；
（5）涂片标本用无菌杯盖紧送检，不少于3ml；
（6）送检的理想时间为15-30min，不得超过1h.


6、咽拭子的意义何在？
主要病原菌：A群β溶血链球菌
选择性报告：溶血隐秘杆菌
不要报告咽炎中非致病菌：金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、A溶血链球菌、所有革兰阴性杆菌、所有酵母菌。


7、香港威尔斯亲王医院值得借鉴之处
• 样本签收：时间很重要！分拣很重要！安全更重要！
• 分类标识清晰，送检及时准确！
• 标本种类的合理分布非常重要！


【感悟】通过以上3个案例，我们真正的认识到能否做到正确采样、送检及时、临床与实验室的沟通协作机制是否畅通等对检查结果起着至关重要的作用，正确的采集样本进行送检对于获得明确病原菌及细菌药敏结果、及时调整临床用药方案做到针对性用药治疗具有十分重要的意义。同时，积极倡导临床微生物“送检文化”，完善样本送检流程更是“精准化感控”的关键环节。规范送检让我们行动起来吧！

图文丨那颜
审稿丨陈文森 卢先雷