​感控笔记丨李光辉：G+球菌诊治与防控新进展

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讲者：李光辉
整理：张玉洁 / 张静
审稿：王飞



耐药菌的挑战已经成为公共卫生的热点。世界卫生组织发布全球耐药性细菌报告：情况极为严骏！后抗生素时代即将到来，即使是普通感染和轻伤也有可能致命，因为无药可治！其中革兰阳性球菌临床分离率呈上升趋势，那么在全球及我国的耐药情况如何？诊治方面有哪些新进展呢？在SIFIC2017全国感控年会上，来自上海华山医院抗生素研究所的李光辉教授对此进行了详细讲解。








革兰阳性菌感染现状


致病微生物耐药是世纪难题。为此美国CDC把18种耐药菌分为3个威胁级别：紧急威胁、严重威胁、值得关注威胁。其中革兰阳性菌有VRE、MRSA、VRSA、耐药肺炎链球菌、红霉素耐药A群链球菌、克林霉素耐药的B群链球菌等6个，占到1/3，应引起关注。




WHO发布新型抗生素研发重点病原体清单中，革兰阳性球菌有：

• 耐万古霉素屎肠球菌
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• 甲氧西林耐药、万古霉素中介和耐药金黄色葡萄球菌
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• 青霉素不敏感肺炎链球菌
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中国细菌性耐药性监测网（CHINET）数据显示在医院内细菌分布是“阴盛阳衰”，革兰阳性致病球菌主要有金黄色葡萄球菌、肠球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、链球菌（肺炎链球菌、溶血性链球菌和草绿色链球菌）等几种，虽然阴性菌种类较多，但是革兰阳性菌占据30%的地位，尤其金黄色葡萄球菌排列第四从来没有改变过。以在医院感染中占重要位置的血流感染为例，检出的前5位细菌中，阳性菌占3位。链球菌检出率呈上升趋势，应高度关注。  


革兰阳性致病菌简介


1、金黄色葡萄球菌：重点关注MRSA。

• 在美国感染80461例/年，引起死亡11285例/年，但MRSA检出率整体趋势是下降的，欧洲MRSA检出率也是下降的；
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• 我国流调显示，金葡菌在HAP致病菌构成占重要地位，占13.4%，其中87.8%为MRSA。但整体呈下降趋势，至2014年全国医院介于30%-70%，平均45%。
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2、凝固酶阴性葡萄球菌：全国医院耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）的检出率介于50%-90%，普遍处于超高水平，国内很少关注。

• 凝固酶阴性葡萄球菌耐药谱与金葡菌大同小异，利福平耐药率低，对复方新诺明的耐药率高于金葡菌。CHINET数据显示未发现万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺耐药的菌株。
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• 2016年CHINET数据显示：血液标本和脑脊液标本分离菌主要菌种中革兰阳性菌分别占37.7%和57.3%，其中检出的凝固酶阴性葡萄球菌是常见的污染菌。
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3、肠球菌：粪肠球菌和屎肠球菌在欧洲整体略有增加，VRE在美国感染6万人次/年，死亡1300例/年。但我国检出率不高，且屎肠球菌多于粪肠球菌。屎肠球菌对抗菌药物的耐药率高于粪肠球菌（对红霉素、喹诺酮类、氨苄西林的耐药率高达90%左右），但氯霉素反之。耐万古霉素肠球菌（VRE）的检出率不足5%。






4、链球菌属
肺炎链球菌：每年有100多万人感染，引起7000人死亡，造成的经济损失是惊人的，约9600万美元。西方国家由于常规接种肺炎链球菌疫苗，整体感染率是下降的。肺炎链球菌的耐药情况在成人与儿童是不同的，主要在老人和儿童。我国成人耐药率增加，主要对红霉素、克林霉素和复方磺胺甲噁唑、喹诺酮类的耐药率高。

• A族链球菌在产科、儿科常见，主要引起化脓性扁桃体炎，由于有较强的侵袭力，引起急性肾小球肾炎、风湿热、风湿性心脏病较多，其对红霉素、克林霉素和四环素的耐药率呈上升趋势。
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• B族链球菌每年在美国引起感染7000人，死亡400多人。在我国从来没有引起足够重视，在发达国家常规做阴道和直肠筛查，如果发现必须清除掉，因为在儿童可引起化脓性脑膜炎，还可以引起坏死性筋膜炎，甚至导致死亡。对红霉素、克林霉素和四环素的耐药率呈上升趋势，但发病率呈下降趋势。
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• 溶血性链球菌和草绿色链球菌也不容忽视。
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革兰阳性菌感染的诊治


革兰阳性菌可引起全身各个部位的定植或感染。革兰阳性菌感染的诊断应在临床诊断的基础上、依据病原学结果做出准确的诊断。


MRSA感染的危险因素 ：与2005年版指南相比，2016年版指南细化HAP、NAP、MDR及MRSA感染的风险因素，同时强调：既往90天内应用过抗生素是MRSA VAP/HAP的风险因素，存在MRSA感染风险因素的患者应早期及时抗MRSA治疗。

• 既往MRSA感染或定植史
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• 应用广谱抗G-杆菌治疗无效
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• MRSA流行的区域
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• 革兰染色见G+球菌聚集
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HA—MRSA感染的危险因素
CA-MRSA感染的危险因素
当地检出率高
当地检出率高
有MRSA感染或定植病史
有MRSA感染或定植病史
与感染患者有密切接触
与感染患者有密切接触
长期住院
群聚/不健康的生活方式：监狱、军营
生活在护理院
免疫功能低下
侵袭性治疗如透析、插管、肠道外营养
某些体育运动：共用器械/毛巾
近期使用抗生素（氟喹诺酮类/氨基糖苷类/头孢菌素类）
吸毒


经验治疗CAP

• 可疑MRSA肺炎的早期经验性治疗时，应参考流行病学、关注危险因素等。
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• 若微生物培养有MRSA生长立即停止经验治疗。
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• 痰涂片可有效检测GPC，在1-2H内报告可能有GPC感染：大量的白细胞（＞25个/低倍视野）、皮细胞较少（＜10个/低倍视野），并可见到大量的革兰染色（+）的细菌，或白细胞中有吞噬的GPC。
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治疗用抗菌药物的选择

• 主要有万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺。万古霉素作为首选药物，应用于β内酰胺类耐药菌所致感染，或β内酰胺类过敏，MRSA高发病区、高危病人。
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• 近几年来，美国已有了新的抗革兰阳性球菌的药物被批准应用，如特拉万星（脂糖肽类）、Dalbavancin（Zeven，第二代糖肽类）、Oritavancin（新一代糖肽类）、奥他万星、头孢罗膦等，但应合理使用，避免耐药菌出现！
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抗耐药G+药物比较
产品名称
达托霉素
替加环素
利奈唑胺
万古霉素
类别
环酯肽类
四环素类
唑烷酮类
糖肽类
抗菌类型
快速杀菌
抑菌
抑菌
慢性杀菌
妊娠分级
B
D
C
C
BSI适应症/指南推荐
√
无交叉耐药
×
×
耐药率上升快
√
作用位点
细胞膜
核糖体亚单位
核糖体RNA
细胞壁
备注
肾脏安全性优于包括万古霉素的标准治疗

可作为万古霉素治疗的替代药；



感   悟


大多数革兰阳性球菌在人体是正常菌群，往往被忽视，一旦发生耐药，致病性就大大增强，数据显示，在美国由耐药菌引起疾病至少有20万人/年，23000死亡/年。专家预测2050年全球有1000万人将死于超级细菌感染。我国有100万人死于超级细菌感染，经济损失达21亿万美元。通过聆听李教授对革兰阳性球菌感染诊治的详细分析，我们应该对革兰阳性球菌保持清醒的认识，积极采取防控措施。


图文编辑：小小牧童
审稿：孙庆芬 赵静