罕见病例：这样做也能传播梅毒

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近日，北京协和医院皮肤科刘洁医生在 Br J Dermatol 的图库（Image Gallery）版块报道一例因家长嚼烂食物口对口喂食引起幼儿虫蚀状脱发的病例，一起来学习。


[h1]病例介绍[/h1]
患儿为 2 岁男孩，头皮虫蚀状脱发（图 1）3 月。血清学检查示 RPR 滴度 1:32，TPPA 阳性。患儿父母梅毒检查阴性，而祖母 RPR 滴度 1:32，TPPA 阳性。


图 1 头皮虫蚀状脱发。a. 额顶部；b. 颞部

刘医生等人发现患儿祖母平时会嚼烂食物后喂给孩子吃。口对口喂食可能就是患儿感染梅毒的途径，属于梅毒罕见传播途径。这种喂食习惯常见于中国农村地区或教育匮乏地区。
基于上述资料，患儿最终诊断获得性二期梅毒，且虫蚀状脱发为其唯一症状。


[h1]病例学习[/h1]
脱发在一期梅毒非常罕见，仅见于头皮硬下疳者。三期梅毒偶可出现瘢痕性脱发。梅毒性脱发（syphilitic alopecia）通常指发生于二期梅毒的少见表现，发生率为 2.9%-11.2%。

梅毒性脱发分症状性脱发（图 2）和原发性脱发两种，前者罕见，指脱发区域二期梅毒皮疹（常为丘疹鳞屑性皮损），后者更为常见，指脱发区域无任何梅毒性皮疹发生。
原发性梅毒性脱发有 3 种临床模式：虫蚀状或斑片状脱发、弥漫性脱发及混合性脱发。

图 2 梅毒症状性脱发，泛发性脱发、枕部脱屑，合并 HIV 感染

虫蚀状脱发（图 3）最常见且最具特征性，表现为散在小的斑片状非瘢痕性脱发，无炎症和脱屑。
弥漫性脱发表现为广泛脱发，这可能为反应性的静止期脱发，而非螺旋体直接感染毛发。混合性脱发背景为弥漫性脱发，其上还有小的不规则脱发斑。

图 3 头皮散在虫蚀状脱发。A. 额顶部；B. 枕部

梅毒性脱发好发部位为枕部和颞部，一般不会造成毛囊永久性破坏，头发常在正规治疗后 8-12 周再生。
组织病理方面，梅毒性脱发表皮正常，毛囊角化过度，生长期毛囊数目明显减少，休止期和退行期毛囊数目明显增多。
少数病例可见真皮内毛囊和血管周围淋巴细胞伴稀疏浆细胞浸润。免疫组化可见螺旋体，常位于毛囊和毛囊球部周围。
梅毒性脱发与其他梅毒疹同时出现则不难诊断，若单独出现则易漏诊。值得注意的是，非瘢痕性的虫蚀状脱发不仅见于梅毒，同样可见于斑秃、拔毛癖和头癣，临床需要注意鉴别。
另外，皮肤镜检查有助于诊断梅毒性脱发。梅毒性脱发皮肤镜表现为黑点征、黄点征、局灶性头发缺失及发干色素减少（图 4），而无感叹号发（提示斑秃）、逗号发（提示头癣）及 V 型发（提示拔毛癖）。

图 4 虫蚀状脱发皮肤镜检查。A. 小片状脱发，伴黑点和黄点；B. 黑点征、黄点征、局灶性头发缺失及发干色素减少