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本帖最后由 郁闷中落寞 于 2015-12-27 15:56 编辑
这是一个转帖自【儿科学大查房】的病例。
链接：http://mp.weixin.qq.com/s?__biz= ... 7MRxK5i6YSFYmnhu#rd
这个病例在我的一个专业群里引发了大家的广泛讨论。
讨论主要集中在这么几点：
1.孩子小，很遗憾。2.这个诊断的过程有点艰辛。3.为什么会曲霉感染？目前考虑继发的可能性大。怎么样能尽量避免呢？
发在这个版里，希望大家能一起讨论。
侵袭性肺曲霉菌病（invasive pulmonary aspergillosis，IPA）是指曲霉菌侵入气管、支气管和肺组织引起的感染，不包括寄生和过敏所致的肺部病变。曲霉菌易侵犯免疫受损的机体，免疫功能受损越严重，急性肺曲霉病越易发生。IPA分为急性IPA和慢性IPA。在儿童中，IPA起病隐匿，临床表现缺乏特异性。影像学改变多样，肺部高分辨率计算机体层摄影（CT）检查具有一定的诊断价值。IPA特征性表现包括为“晕轮征”和“新月征”。IPA的实验室检出率较低，但在早期诊断IPA方面，半乳甘露聚糖检测（GM试验）具有一定优势。两性霉素B是治疗侵袭性肺真菌感染的传统用药，改进制剂后毒副反应有所减小，但真菌抗药性的产生会影响其疗效。其他治疗IPA的药物包括伊曲康唑、伏立康唑和棘白菌素类药物等。早期诊断，及时合理用药是改善预后的关键，延迟诊治是患儿死亡的主要原因之一。
1. 病例介绍
患儿男，1岁1个月，主因“间断发热、咳嗽1个月余，加重伴呼吸困难20 d”入院。1个月余前，患儿无明显诱因下出现阵发性咳嗽，有痰鸣，伴发热，热峰40℃，热型不规则；无寒战，皮疹及抽搐等。在诊所接受肌肉注射治疗8 d，无效；两次在县妇幼保健院住院接受治疗，静点“阿奇霉素”等药物，但仍间断发热，咳嗽。
20 d前因高热、咳嗽加重伴呼吸困难转入市妇幼保健院儿科重症监护治疗病房（PICU）。PICU期间患儿咯血2次，分别为20 mL和50 mL左右，每次均咳出少量坏死肺组织。外周血白细胞（WBC）（11.8~20.05）×109/L，中性粒细胞81.9%~89.6%，痰培养（插管前）示金黄色葡萄球菌生长，胸水培养阴性。诊断为“重症肺炎并呼吸衰竭，心力衰竭，右侧气胸并胸腔积液”。应用有创机械通气、持续右侧胸腔闭式引流、糖皮质激素、丙种球蛋白、输血及强心利尿等治疗，并先后应用头孢哌酮舒巴坦2 d、美罗培南6 d、亚胺培南西司他丁钠12 d并联合万古霉素14 d抗感染。治疗后热峰下降，呼吸困难减轻，撤呼吸机。6 d前，患儿再度出现高热、呼吸困难加重，转入我院。病后患儿精神反应差，鼻饲奶耐受，间断排黄色稀水样大便，小便无异常。
入院查体：体温39.0℃，脉搏185次/min，呼吸频率62次/min，血压106/71 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa)，体重10 kg；右侧胸腔闭式引流可见大量气体溢出和少量淡黄色浑浊液体；神清，精神差；鼻导管吸氧下鼻煽，口周发绀，三凹征阳性，双肺可闻及密集细湿啰音，右肺呼吸音低；心率185次/min，音稍低钝，律齐，未闻及病理性杂音；腹软，肝肋下3.5 cm，质韧，脾未触及；神经系统查体阴性。
既往史：既往体健，无禽、鸟类等密切接触史。无传染病史，按计划接受预防接种。无家族遗传病史。
2. 诊疗经过
本患儿病程1个月余，以间断发热、咳嗽、咯血和呼吸困难为主要表现。既往体健。查体可见呼吸费力，口周发绀，肺部闻及密集细湿啰音，右肺呼吸音低，右侧胸腔闭式引流可见大量气体溢出及少量淡黄色浑浊液体。WBC总数及中性粒细胞比例增高，痰培养示金黄色葡萄球菌生长，支持“金黄色葡萄球菌性肺炎合并脓气胸”诊断。入院后多次检查，外周血WBC计数（12.63~24.53）×109/L，中性粒细胞比例88.5%~95.3%，C反应蛋白（CRP）36.15~107.44 mg/L；红细胞沉降率（ESR）70 mm/h；降钙素原（PCT）3.13 ng/mL；总蛋白（TP）60.0 g/L，白蛋白（ALB）29.0 g/L，球蛋白31.0 g/L。血培养阴性。气管内痰培养示醋酸钙不动杆菌优势生长。两次1,3-β-D葡聚糖检测（G试验）结果均正常，转氨酶、心肌酶、肾功能、免疫球蛋白、T细胞亚群及补体均正常。肺部计算机体层摄影（CT）检查结果：右侧气胸，两肺内沿肺纹理分布条状及结节状致密影，左下肺多发大小不等空腔，壁厚薄不均，内见结节影（见图1）。
综合上述结果，并结合患儿重症肺炎病程较长，曾在PICU内接受机械通气、胸腔闭式引流，使用糖皮质激素，长期使用广谱抗菌药物，病情好转后又反复，考虑为在金黄色葡萄球菌感染基础上继发感染，不排除真菌感染。入院后给予心电监测；鼻导管吸氧；万古霉素联合头孢哌酮舒巴坦抗感染；预防性静脉应用氟康唑抗真菌治疗；甲泼尼龙琥珀酸钠（2 mg·kg-1·d-1）抗炎，丙种球蛋白调节免疫，间断输注白蛋白等治疗。入院第3天，患儿再次咯血，总量约100 mL，伴少量坏死肺组织咳出。咯血时呼吸困难显著，经皮血氧饱和度降至68%，紧急气管内插管清理气道后行正压机械通气，应用止血药物并输注同型红细胞纠正贫血。胸外科会诊后急诊行右下肺叶切除术和肺叶修补术。术后11 h患儿麻醉苏醒，自主呼吸规则，咳痰有力，循环稳定，血气分析正常，撤除呼吸机。术后31 h患儿鼻导管吸氧下呼吸困难，胸部X线摄影检查示两肺野大片阴影迅速增多，透亮度降低。改用伏立康唑抗感染，并予俯卧位和肺保护通气策略机械通气等，患儿低氧血症不能纠正，氧合指数（PaO2/FiO2） |
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发表于 2015-12-27 15:53:00
发表于 2015-12-27 15:53:01
