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万古霉素是微生物发酵产生的天然抗生素，是第一个临床应用的糖肽类抗生素, 也是糖肽类抗生素的代表药物。当初马老湿听到“万古霉素”这个名字就有种狂霸酷拽的感觉。没错，它就是那么拽（名字来源于音译vancomycin）。万古霉素上市50多年，依然是治疗MRSA的首选药物。因其独有的三重杀菌机制，对葡萄球菌的敏感性在99%以上。曾在过去被称为人类抗击革兰阳性球菌的“最后防线”。（旁边两个小弟利奈唑胺，达托霉素等万古大哥下位等的都快发霉了）。然而美酒虽好但不可贪杯，万古霉素的临床使用中仍有诸多问题。早在万古霉素早年提纯工艺不佳时，输注过快容易引发过敏或红人综合征，其肾毒性更是尽人皆知。现即使高效提纯后的万古霉素依然发现在高龄、长疗程、高血药浓度、肾功能不全、联合肾毒性、利尿剂或血管升压药物时其肾毒性发生率明显增高。同时，当体内万古霉素浓度不足时。金黄色葡萄球菌可产生具有万古霉素中介金葡菌样特点，无法发挥其抗生素有效性。这种情况在肥胖患者、肾功能不全者（包括透析患者）及老年人（>65y）中容易出现。所以，万古霉素的临床个体化应用，在美国感染病协会（IDSA）和美国医院药师学会（SIDP）中进行如下推荐：①应用大剂量万古霉素来维持其血药谷浓度在15-20 mg／L，并且推荐疗程较长（>5d）的患者；【疗程长，剂量大】②肾功能减退、老年患者、新生儿等特殊群体；【肾功能脆弱群体】③联合使用其他耳、肾不良反应药物的患者。【联合使用肾耳毒性药物者】*万古霉素血药浓度监测是万古霉素调整剂量的主要方法；问题1：何时监测？由于万古霉素是时间依赖性抗生素，故检测其谷浓度即可。血清谷浓度应该在第4或第5个剂量前达到稳态后测定（根据实际情况，在第4-5剂用药前30min-60min抽血即可）其后，可对血液动力学稳定的患者每周进行1次监测。对于血液动力学不稳定者，应增加检测谷浓度次数。（证据级别III，推荐强度B）*虽然不同患者达到稳态时间有差异，但一般会在第4个剂量前达到（证据等级Ⅱ，推荐强度B）*肾功能减退者评估时间:给药间隔评估时间点Q48H或>Q48H第2次给药前30minQ24H第3次给药前30min*万古霉素间歇血透患者，其万古霉素浓度需要在血透后进行检测，以确定有多少万古霉素被血透清除。当每次透析后万古霉素的补充剂量为一恒定值时，谷浓度只需要1周测1次。问题2：有效浓度是多少？同理，万古霉素非剂量依赖性抗生素，浓度过高收益甚小。为了提高药物的组织渗透能力，以增加达到最佳血药浓度的可能性，改善复杂性感染如菌血症、心内膜炎、骨髓炎、脑膜炎和医院获得性金葡菌肺炎的临床预后，推荐万古霉素血药浓度谷值应维持在15～20mg/L。尤其在不同透析患者中，万古霉素清除率不同，每周至少一次的监测，可有效保持万古霉素的浓度在15～20mg/L之间。见下表：*目前万古霉素单用肾毒性发生率约5%-7%，没有证据支持万古霉素维持在某浓度可预防肾毒性。但研究显示：谷浓度过高（>30mg/l）、长疗程、高龄是导致肾毒性的危险因素。*金黄色葡萄球菌暴露于万古霉素谷浓度＜10mg/L时，可产生具有万古霉素中介金葡菌（VISA)样特点。问题3：谷浓度不足或超标怎么办？调整原则如下：浓度剂量调整 20 μg/mL 建议应用临床症状予以判断疗效，可考虑延长1个给药间隔
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蓝雪0816
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发表于 2017-9-8 15:00:00
发表于 2017-9-8 15:00:01
