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警惕 抗菌药物应用的五大「雷区」
2017-08-13 09:45 来源：丁香园作者：甘太
在部分医生眼里，抗菌药物就是万金油，哪里有病用哪里，但是这显然是不对的。
抗感染是一场无硝烟的战争！
抗菌药物固然在其中具有举足轻重的地位，但只有合理使用才能发挥其效用，达到你想要的效果。而实际上，不少医生出现过以下无效应用抗菌药物的情况。
适应证不符
抗菌药物是通过杀灭或抑制病原菌起作用，因而仅适用于由细菌、真菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染。
以下情况均无用药指征：
1. 非感染因素如恶性肿瘤、无菌性组织坏死、变态反应（如药物、溶血）、植物神经功能紊乱等可引起发热的情况。
2. 过敏性炎症（如接触性皮炎）、痛风性关节炎、局部软组织挫伤引起的红肿等无菌性炎症。
3. 无高危因素（手术范围大、时间长，涉及重要脏器，异物植入，高龄，糖尿病，免疫功能低下，营养不良等）的清洁手术。
案例分析
1. 患者双手痛风性关节炎患者。「右示、中指及左拇指指间关节处可见包块，局部轻压痛，示指间关节背侧部分皮肤缺损，少量白色牙膏状物流出」。入院后予以头孢唑林钠粉针。
分析：1. 患者无感染的诊断或分析，用药指征不明确。2. 且在用药前未留取分泌物行细菌培养 + 药敏，与用药相关的检查不完善。
2. 患者右中指压榨伤术后 3 个月，行克氏针取出、缝合术，术程约 1 h，无任何高危因素。术前术后予以头孢唑林。
分析：该患者预防感染指征不明确。
药物选用有误
药物的选用要根据患者所患疾病、患者的自身综合情况以及药物的特征等综合因素选择最合适患者个体、针对性强的药物。部分医生在选用药物时忽略了药物潜在的不良反应以及患者的年龄、特殊生理期及其他疾病史等因素。
案例分析
1. 高血压病患者合并细菌感染的上感，选用针对 G- 菌为主的头孢地嗪抗感染。
分析：该患者选药针对性不强，且实际抗感染效果欠佳。建议类似情况可考虑改用针对 G+ 菌为主的一代头孢或大环内酯类。
2. 患者既往肌萎缩侧索硬化病史，此次诊断为慢性阻塞性肺病急性加重合并 Ⅱ 型呼吸衰竭。因双肺炎症予以硫酸阿米卡星抗感染，用药后出现肌无力和呼吸困难加重。
分析：阿米卡星具有神经肌肉阻滞的作用，在患者原有肌萎缩侧索硬化病史的情况下选用，会加重患者肌无力的表现。
用法有误
正确的用法用量是指药物使用的剂量、给药次数、给药途径、给药浓度和疗程，既能达到应有的疗效，又能避免发生不必要的不良反应。不少医生虽然选对药，但是忽视了药物的正确用法，往往也不能达到理想的疗效或出现严重的不良反应。
案例分析
1. 患者 65 岁、诊断为肺炎，入院时查肌酐 134.9 umol/L（肌酐清除率约 20－25 ml/min）。入院后给予依替米星氯化钠（0.3 g qd），用量偏大，后复查肌酐上升至 258.9 umol/L。
分析：肾损害患者不宜直接大剂量应用可能导致肾损害的药物，而是应该根据患者的肌酐清除率调整药物用量。此例宜调整为 0.1－0.2 g qd。
2. 泌尿系感染患者因发热，使用时间依赖型抗菌药物：哌拉西林他唑巴坦钠抗感染。虽然医嘱用法为 2.25 g bid，患者用药后仍出现发热。
分析：应用抗生素时应分清时间依赖性抗生素和浓度依赖性抗生素，因不同类型其的药浓度影响不同。（二者的具体用法区别，点击这里查看吧）。该病例中将用药方案调整为 q8h 给药后患者未再发热。
3. 肺炎患者，予以头孢地嗪钠粉针抗感染 5 天后，患者咳嗽咯痰较前明显减少，遂停用该药。停用头孢地嗪钠粉针次日，患者咳嗽咯痰量增多，又予以头孢他啶抗感染。
分析：肺炎一般疗程至少 7-10 天，疗程过短容易引起症状反复。
联用有误
联合用药的目的在于扩大抗菌谱、增强抗菌药活性、减轻毒性或不良反应。联合用药不当包括配伍禁忌（体外）或相互作用拮抗（体内），使得疗效降低或不良反应增加，有些甚至出现毒性反应。
案例分析
患者男，42 岁，腹痛呕吐 3 天，诊断：腹痛查因：急性胃肠炎？给予盐酸左氧氟沙星注射液（0.5 g qd）+ 乳酸左氧氟沙星分散片（0.2 g bid）+ 盐酸小檗碱片（0.3 g tid）。用药后查血肌酐 212.0 umol/L，患者用药后出现急性的溶血性贫血。
分析：究其原因应是过量用药（左氧氟沙星过量）和没有必要的联合用药。左氧氟沙星和盐酸小檗碱均可引起溶血性贫血的不良反应，联合用药增大不良反应的发生几率和严重程度。
频繁换药
抗菌药物疗效评价一般为 72 h 左右，疗效评价不能单纯看血象的变化，因血象受病人的状态和用药影响较大。应结合患者症状，血象、C 反应蛋白、降钙素原升高及影像学检查等进行综合判断。有的医生使用某种抗菌药物一两天后没有明显好转，就更换药物，结果抗菌药物不能维持有效血药浓度，从而导致治疗失败。
案例分析
患者男性，90 岁。诊断：1. 慢性阻塞性肺疾病急性加重期；2. 高血压病 3 级 极高危；3. 脑梗塞后遗症。患者先后予以头孢呋辛抗感染，半天后当天改用哌拉西林－舒巴坦抗感染，1 天后又改用美罗培南抗感染。
分析：频繁更换抗菌药物，且无明确的换药依据，不利于维持有效血药浓度和评价抗菌药物的疗效。
总结
抗菌药物的有效使用，应根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况及抗菌药物药效学和药动学证据，制订抗菌治疗方案。
包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。
参考文献
2015-04-01 国家卫生计生委办公厅，国家中医药管理局办公室，解放军总后勤部卫生部药品器材局 . 关于印发抗菌药物临床应用指导原则（2015 年版）的通知 [Z]. 国卫办医发〔2015〕43 号.
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发表于 2017-8-16 04:00:00
发表于 2017-8-16 04:00:01
