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本帖最后由 空中的蒲公英 于 2018-1-11 07:56 编辑
XX院区ICU 3例疑似医院感染暴发的调查报告
XX院区ICU报告：近期同一病室内三例患者的纤刷物标本均检出非结核分支杆菌（NTM），院感科立即开展调查，调查报告如下。一、背景材料1、科室概况：ICU设置病床26张，配备有创呼吸机（PB840呼吸机）、无创呼吸机、血液净化机、气管镜（3条）、多功能心电图机、除颤仪等先进设备。现有副主任医师1名，主治医师1名，住院医师6名，主管护师3名，护师7名，护士20名。收治范围：（1）各种重症传染病（如重症手足口病、重症水痘、重症艾滋病、中枢神经系统感染等）；（2）严重肺部感染、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）等需行呼吸管理和（或）呼吸支持者；（3）多器官功能不全综合征（MODS）病人；（4）心肺脑复苏（CPCR）后的病人；（5）新功能不全，或有严重心律混乱者；（6）各种严重休克；（7）各种大型手术及肺灌洗术后的危重病人（尤其是术前有合并症如冠心病、呼吸功能不全、电解质混乱、或术中经过不平稳、有一过性缺血缺氧性损害者）；（8）严重水、电解质、酸碱失衡等。2、NTM既往流行情况：通过医院his系统与检验科lis系统对 2017年1月1日至6月30日入住ICU的患者进行回顾性的搜索，均未检出标本中NTM阳性情况。二、资料与方法1、病例定义：按照本次事件的特点，病例定义为2017年1月至2017年8月15日入住ICU的患者中标本检出非结核分支杆菌脱氧核酸（NTM-DNA）阳性的患者。病例划分为“NTM病”（检测标本中NTM-DNA阳性、有临床症状、符合NTM病的诊断标准）；“可疑NTM感染”（至少有1次标本检测中NTM-DNA阳性、临床症状不明显、不符合NTM病的诊断标准）。2、本次流行概貌：通过医院his系统及检验科lis系统对ICU 2017年7月1日至8月15日的病例进行回顾性的搜索，最终得到4例患者纤刷物标本的非结核分支杆菌脱氧核酸（NTM-DNA）阳性。3、4例患者的基本情况如下。
4、气管镜使用情况：共有三条气管镜，其中两条成人镜、一条儿童镜。气管镜的操作由ICU医师进行，清洗消毒由ICU的跟台护士在内镜室完成。由于各种原因可能出现气管镜使用后清洗消毒不及时的情况。5、调查方法:由院感科人员按照统一的方法深入ICU病区进行调查，包括查阅病历、现场查看患者、与医务人员交流等。对搜索出来的病例填写（疑似）医院感染病例个案调查表。6、控制措施:调查与控制同时进行。调查时仍有一例患者未出院，对该患者进行了单间隔离。具体措施：（1）隔离患者，禁止探视；（2）加强医务人员手卫生；（3）卫生工具专用，用后清洗消毒晾干；（4）加强环境物表、床单元的消毒，做好终末消毒；（5）医疗用品专用，做好消毒处理；（6）生活垃圾按医疗废物处置。7、环境采样:对医务人员手、三条气管镜、水龙头、呼吸机管道、床头柜、门把手、治疗车等进行采样，标本送微生物实验室进行NTM-DNA的检测。所有标本按照2012年版《医疗机构消毒技术规范》要求采集并评价结果合格率。三、结果1、8月29日环境采样NTM-DNA检测结果：三条气管镜阳性，其他均为阴性。file:///C:\Users\12\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps13C5.tmp.png2、临床诊断：2017年7月17日至28日期间，有4例患者共6次纤刷物标本的非结核分支杆菌脱氧核酸（NTM-DNA）阳性。根据临床症状和体征，第1、2例患者诊断为NTM病；第3、4例纤刷物NTM-DNA阳性，诊断为可疑NTM感染。4例患者的基本情况见表1。患者编号姓名年龄床号性别入院时间检出阳性时间相符关系最终是否确认NTM病第1例XX5岁3床男2017.7.92017.7.17做了气管镜检查肺NTM病第2例XX37岁4床男2017.7.142017.7.18肺NTM病第3例XX45岁+6床男2017.7.212017.7.25可疑NTM感染第4例XX37岁2床男2017.7.92017.7.28可疑NTM感染3、流行病学特征及感染有关因素 ：4例纤刷物NTM-DNA（+）患者分布在两间病室，按先后顺序首例于7月17报告阳性（住1病室），第2例于7月18日检出纤刷物NTM-DNA（+）（住1病室），第3例于7月25日检出纤刷物NTM-DNA（+）（住5病室），第4例于7月28日检出纤刷物NTM-DNA（+）（住1病室）。第1、2、4例患者同住一间病室，第3例患者住第5病室，见图2。第1、3例患者由同一住院医师管床，第2、4例患者由不同的医师管床，4例患者的护理工作由不同的护士完成。
file:///C:\Users\12\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps13D6.tmp.pngfile:///C:\Users\12\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps13D7.tmp.pngfile:///C:\Users\12\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps13D8.tmp.pngfile:///C:\Users\12\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps13D9.tmp.pngfile:///C:\Users\12\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps13DA.tmp.pngfile:///C:\Users\12\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps13DB.tmp.pngfile:///C:\Users\12\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps13DC.tmp.pngfile:///C:\Users\12\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps13DD.tmp.pngfile:///C:\Users\12\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps13EE.tmp.png file:///C:\Users\12\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps13EF.tmp.png file:///C:\Users\12\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps13F0.tmp.pngfile:///C:\Users\12\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps13F1.tmp.png file:///C:\Users\12\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps13F2.tmp.png file:///C:\Users\12\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps1402.tmp.pngfile:///C:\Users\12\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps1403.tmp.png file:///C:\Users\12\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps1404.tmp.png file:///C:\Users\12\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps1405.tmp.png file:///C:\Users\12\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps1406.tmp.pngfile:///C:\Users\12\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps1407.tmp.pngfile:///C:\Users\12\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps1408.tmp.pngfile:///C:\Users\12\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps1409.tmp.png file:///C:\Users\12\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps141A.tmp.pngfile:///C:\Users\12\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps141B.tmp.pngfile:///C:\Users\12\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps141C.tmp.pngfile:///C:\Users\12\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps141D.tmp.pngfile:///C:\Users\12\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps141E.tmp.pngfile:///C:\Users\12\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps141F.tmp.pngfile:///C:\Users\12\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps1420.tmp.pngfile:///C:\Users\12\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps1421.tmp.png 走廊4、与感染有关的高危因素：患者均患有严重的基础疾病，机体免疫力较低，均接受气管镜检查并留取纤刷物标本进行NTM-DNA检查。5、根据患者的临床表现、《非结核分支杆菌病诊断标准与治疗专家共识》、流行病学调查、专家讨论以及环境卫生学监测结果，并结合《医院感染暴发控制指南》条款中关于医院感染及暴发的定义判定，第1、2例患者为NTM病病例，第3、4例患者可能为气管镜清洗消毒不彻底出现假阳性，因此此次事件应为假感染的真聚集，属于医院感染假暴发。6、对应措施：本次事件的初步结论是由于气管镜的清洗消毒不彻底造成的NTM-DNA假阳性。院感科要求（1）ICU立即暂停使用气管镜；（2）8月31日院感科组织ICU相关护士在内镜室进行气管镜清洗消毒流程的培训：（3）再次对ICU病区的三条气管镜进行清洗消毒并监测；（4）追踪观察。7、效果评价：9月2日检验科报告本次采样的三条气管镜均未检出NTM，院感科通知ICU可以使用气管镜。经正常使用气管镜一周后，均未检出NTM的现象，说明控制措施有效。四、讨论ICU病区气管镜使用后是由ICU护士到内镜室进行清洗消毒，内镜室与ICU分别在两栋楼内，此流程可能导致气管镜使用后不能及时清洗消毒。气管镜使用后如不及时进行清洗消毒，容易产生生物膜，加大了清洗消毒的难度。另外由于ICU护理人员配备不足，也是造成此次事件的隐患之一。针对以上风险点，院感科提出以下建议：（1）建立专科培训与考核制度。与护理部沟通加强护士对气管镜清洗消毒操作的培训并每年考核一次，做好记录；（2）按照《重症监护病房医院感染预防与控制规范》，护士人数与实际床位数之比应不低于3:1的要求，增加护士人数；（3）严格遵守无菌技术操作、手卫生管理制度、消毒隔离等制度；（4）对使用的气管镜进行编号及登记，便于追溯；（5）院感科负责申请购买保湿剂，在气管镜不能及时清洗的情况下进行保湿，防止产生生物膜。本次事件调查的最终结论是医院感染假暴发，其原因是护士对气管镜的清洗消毒不彻底造成。由于ICU病区报告及时并采取了控制措施，避免了一场医院感染暴发事件的发生。虽然本次事件未造成严重后果，但是我们应该从中吸取教训，加强对气管镜的管理。院感无小事，任何一点小的疏忽都可能酿成不可挽回的后果。调查人员：XX XX XX XX调查地点：大营路ICU、检验科、内镜室。调查时间：2017年8月15日-9月9日。
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发表于 2018-1-10 14:24:00
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