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发表于 2017-6-15 09:25:01
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本帖最后由 临海听潮 于 2017-6-15 16:05 编辑
浙江省二级医院评审标准（院感部分）
编号 评审内容 检查要点
有医院感染管理组织，所开展医院感染预防与控制活动与医院的功能任务与临床工作相匹配，且所有的预防与控制活动均符合现行的国家法律、法规及卫生行政部门规章的要求并鼓励创新。 (1) 根据卫生部门的相关法律、法规和规章，明确在医疗机构医院感染管理委员会的章程和管理责任。
(2) 将医院感染的预防与控制贯穿于本机构的所有医疗活动中。
(3) 有相应的规章制度，医院感染管理的各个环节进行指导。
(4) 医院感染管理工作能遵守相关法律、法规和规章，无违法或严重违规事件。
(5) 医院感染管理委员会能定期召开会议，针对本机构的医院感染管理现状进行分析，针对问题提出改进建议督促解决落实。
对全院医务人员与相关管理和后勤人员提供医院感染防控知识的培训与教育。
(1) 有系统的医院感染管理培训计划。
(2) 培训课程，符合本地区和本机构培训大纲的要求。
(3) 临床医务人员医院感染预防与控制的意识与相关基础知识与技能的掌握。
应用《医院感染监测规范》的要求，监测重点环节、重点人群与高危险因素，并采用监控指标来管理、预防、控制、降低医院感染风险和医院感染暴发。 (1) 针对下呼吸道感染、手术部位感染、导尿管相关尿路感染、血管导管相关血流感染、皮肤软组织感染等主要部位感染，采取具体预防控制措施并实施。
(2) 临床医务人员和医院感染管理部门、主管院长掌握医院感染暴发的概念和报告流程，医院制定了医院感染暴发的报告和处置预案。
(3) 医院感染专职人员和监测设施的配备符合要求，按要求开展了目标性监测或全院综合性监测；每年开展现患率调查，调查方法规范。
(4) 对本医院在医院感染方面的突出问题采取监测与预防控制措施。
执行手卫生的规范与流程，有效地实施依从性的监管与改进活动。 (1) 有切合医院实际、科学、可行的手卫生制度。
(2) 定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录。
(3) 手卫生设施，包括配备设施的种类、数量、安置的位置、手卫生用品等，符合《医务人员手卫生规范》的要求；现场抽查4个医院感染重点部门和2个普通病房的手卫生设施是否符合要求。
(4) 医务人员手卫生方法正确；现场分别抽查4个医院感染重点部门和4个普通病房中的各2位医务人员的手卫生方法是否符合要求。
(5) 对医务人员手卫生工作有定期的监督，结果有反馈，有改进措施，能体现持续质量改进，医务人员手卫生的依从性不断提高；有监督、反馈及持续改进的记录。
有多重耐药菌（MDR）医院感染防控管理的规范与流程，并有效地实施监管与改进活动。 (1) 有多重耐药菌管理制度并实施。
(2) 临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等在多重耐药菌管理方面建立的合作机制快捷有效。
3 定期与不定期总结细菌耐药性监测资料，并有效反馈至有关部门。
(4) 有效落实手卫生、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。
(5) 对临床医务人员和微生物实验室或检验部门的人员进行预防多重耐药菌感染措施的有效培训。
应用感染管理的信息与指标来指导临床合理使用抗菌药物。 (1) 有抗菌药物合理使用的管理组织，职责分工明确；有抗菌药物合理使用管理制度。
(2) 有合理使用抗菌药物的监管措施及体现制度落实的相关记录。
(3) 有细菌耐药监测及预警机制，并定期（至少每季度）进行反馈，本机构及其各重点部门应了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。
(4) 围术期抗菌药物的预防性使用应符合卫生部的相关规定，有监管记录。
消毒工作符合《医院消毒技术规范》的要求；隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求；医务人员在需要时能获得及正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。 (1) 根据国家法规，结合医院的具体情况，制定全院和不同部门的消毒与隔离制度，有具体措施，有执行的记录。
(2) 医务人员有接受相关知识及法规的培训，并有记录。
(3) 重点部门如重症医学科、新生儿病房、手术中心（室）、内镜室、消毒供应中心（室）、口腔科等的消毒与隔离工作符合有关法规与标准要求，有记录；现场抽查上述部门的工作是否符合要求。
(4) 医务人员的防护符合标准预防的要求，配备有必要、合格的防护用品；现场查看医务人员的防护是否合格及防护用品的种类、数量与产品的合法性。
(5) 有满足消毒要求的设备、设施与消毒剂，且这些产品符合国家的有关要求；具体查看这些产品是否为合格产品。
(6) 有多重耐药菌感染的隔离制度与措施。
医院感染目标监测是全院质量改进和患者安全的组成部分；监测医院感染的危险因素、医院感染率及其变化趋势；根据医院感染风险、医院感染率及其变化趋势的信息改进诊疗流程；可能时要将医院感染情况与其他医疗机构进行比较；定期向医疗机构的领导和医护人员通报医院感染的监测结果。 (1) 有医院感染监测指标体系，按照《医院感染监测规范》（WS/T312-2009）开展科学、规范的监测工作，并记录。
(2) 有畅通的监测信息反馈渠道，定期（至少每季度）发布医院感染监测信息，有记录。
(3) 定期与不定期地将本机构的监测结果与省市医院感染质量控制中心应定期（每季度）发布本地区的医院感染监测信息比较，有持续改进措施的记录。
(4) 对所监测的医院感染信息，有持续改进临床诊疗流程和措施的记录。
(5) 按照卫生行政部门的要求上报医院感染监测信息。
培训资料包括：培训计划、培训通知、培训内容（PPT文档）、拍下培训时的照片、参加培训人员签到册、培训小结，并附上考试成绩单等，这样应该非常完美了。单独做一个资料盒！
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发表于 2017-6-15 09:25:00
