ICU：医疗资源黑洞

dearhang

越来越喜欢《中国医院院长》杂志了，看问题比较深刻。

今天又读到一篇好文，与大家分享啦.


国家已有针对综合性ICU的规范和标准，但仍有相当数量的ICU隶属在各个亚专科，准入机制相对空白和模糊。

    文/ 本刊记者 陈平溪



    在由“看病贵”引发的医患纠纷中，重症加强治疗病房ICU（IntensiveCare Unit）屡屡充当不光彩的角色。
    动辄数十万元、上百万元且又解释不清的医药费大多是患者在ICU治疗期间产生的。
    “天价”医药费只是ICU问题的冰山一角，ICU建设一哄而上、患者准入不严格、功能定位混乱才是引发“天价”的深层原因。该进的患者进不去，不该进的患者长期占床，又造成了医疗资源的极大浪费。
    首都医科大学附属北京朝阳医院ICU主任曹志新对此颇感无奈：“ICU作为稀缺和昂贵的医疗资源，本应收治急重患者，特别是通过加强治疗有望获得治愈的患者，现在却成了终末期患者的‘天下’。”





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拆除收费“挡板”
    2月21日，患者吴喜英因患胆管结石住进东莞市凤岗镇广济医院，在接受了3次手术后最终死亡。随后，其亲属被告知，他们共欠下45万余元医疗费，其中，很多费用便是在ICU里产生的。
    这件轰动全国的“天价医疗费纠纷”又一次把ICU诊疗推向了舆论风暴中心，质疑主要集中于收费项目不透明和用药量离谱。
    曹志新告诉记者：“药品和服务价格是很难改变的，医院乱收费多表现为重复计费，但这很容易被查出来，只需核对ICU中患者的诊疗记录和账单是否一致便可。患者产生如此多的医药费可能也是因为ICU内产生的医疗费用的确很高。”
通过繁琐的计算，曹志新得出结论：一名典型的ICU患者，每天的治疗费用在5000元左右，或者更高。
    “ICU不只是价格高，而且有很大比例的费用医保都不能报销，个人的经济负担很大，如果再不透明，就会感觉花了冤枉钱。”北京的一位张女士告诉记者，她的父亲做胆结石手术，治疗共花了23,000多元，医保却只报销了6000元，不能报销的大部分是在ICU产生的费用。她还透露，ICU的医生会让家属签几张用药单，药单上标明“家属同意使用医保目录以外的药品”。通常情况下，家属怕耽误亲人急救而有生命危险，不得不签字，被迫买单。
    张女士在查看费用清单时发现，父亲只在ICU住了一天，但花费9000多元。ICU对患者和家属的相对隔离，也是矛盾产生的重要因素。由于家属不在身边，又缺乏专业知识去判断医生的治疗措施是否合理，医院方的操作余地很大，加大了人们猜疑的空间。
    一位医疗专家认为， 医院只有给患者充分的知情权，严格按照操作规范合理用药、给患者提供详细病历、医药费清单更加透明，拆掉收费“挡板”，才会让ICU收费更有公信力和可信度。

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纠正“错位”使用
    卫生部2009年年初出台的《医疗机构重症加强治疗病房设置与管理规范》（下称“《管理规范》”）中针对ICU的收治范围明确提出，“不得收治慢性消耗性疾病及肿瘤的终末状态、不可逆性疾病和不能从加强监测治疗中获得益处的患者。”
    《管理规范》还明确规定，三级医院ICU病房至少保留有一张空床以备应急使用。
    “医生都知道这样的规范。类似于肿瘤晚期的患者，虽然也属于危重患者，但即使送入ICU治疗，也很难得到恢复。严格地说，这类患者并不适合住进ICU。”曹志新说。
    然而，出于利益驱动，医院的ICU中终末期患者常常占多数，由于缺乏有效的管理机制和足够的管理动力，很多患者在进入ICU前并没有经过严格审核。
    四川大学华西医院ICU主任康焰认为，那些通过治疗也很难恢复的患者，在ICU停留的时间必然延长，但ICU的床位是有限的，最终导致有必要进入ICU的患者经常为了等一个床位而排很长时间的队。即使来了遭遇严重车祸的患者，也很难紧急转入ICU进行生命支持。
    曹志新认为，ICU错位使用的深层次原因在于医院追求经济效益。“医院多治患者就多挣钱，越是治疗病情危重的患者就越挣钱，这是客观存在的事实。医院自然也就缺乏动力去解决医疗资源浪费的问题。只要住在ICU的患者，不超过医保报销限额，当然会希望他们都‘驻守’在ICU了。” 他在台湾考察时发现，那里的医疗保障制度导向性比较强，患者在ICU治疗的时间延长，医保的支付额度是递减的，以引导患者适时从ICU转移出来。
    北京地坛医院ICU主任郭利民告诉记者，国内医院除了ICU以外，没有能够操作呼吸机的病房，这也是ICU“错位”收治患者的原因之一。“在国内，需要上呼吸机的患者只能住进ICU，其实他们中的一部分人并没有必要住进ICU。”
    在参观台湾的一家社区医疗中心时，曹志新见到该社区医疗中心有70多个正在使用呼吸机的患者，秩序井然，而这种秩序是建立在相应的医疗保障体制上的。他们通过政策引导和制度安排，建立过渡病房和社区医院，来满足一些重症患者的后续治疗需求，ICU的压力就大大减轻了。

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规范管理漏洞
    “建立ICU的初衷是为了集中管理危重患者，其最初的主要治疗手段是机械通气治疗。可以说，当初就是为了把这个技术进行集中化应用，才会有这么一个科室及医疗组织形式存在。”郭利民介绍。
    曹志新也很赞同这个看法。他认为，ICU首先是一个医疗组织形式，不能说只有普外科有呼吸机，胸外科没有，于是胸外科的患者就不需要上呼吸机了。其实所有科室的患者，病情严重到一定程度时，都需要这种危重症支持的医疗组织形式。
    “这样的发展背景导致了两种形态的出现。”曹志新表示，“一种是ICU独立成科：全院所有的危重患者，不管是哪个科，全转过来，形成独立的科室，称为综合性ICU。另一种是以专业组的形式存在，比如CCU。”
    2009年1月19日，重症医学科正式成为一个与内科、外科等并列的独立二级学科。其后，中华医学会重症医学分会主任委员、北京协和医院加强医疗科主任刘大为便在公开场合明确表示，重症医学现阶段的任务“规范”重于“发展”。 国家目前已有针对综合性ICU的规范和标准，但是，仍有相当数量的ICU隶属于各个亚专科，准入机制相对空白和模糊。
“大医院常常是ICU林立。一家大型医院里面有五六个，甚至十几个专科ICU都不罕见。这种分散的局面就有可能造成管理上的混乱，医院的随意性较大。”郭利民表示，医院ICU管理体制亟待完善，两种形式的ICU应该有不同的技术指导方案，也需要用强制性的法规来规范整个学科的建设和发展。

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呼唤病房细分
    对于当前国内ICU管理存在的种种瓶颈，专家认为，尝试逐步建设分级管理制度或是破局之策、解决之道。遗憾的是，目前该尝试尚未起步。“为什么国内不能实行分级管理的ICU模式？”面对记者的询问，曹志新表示：“国外ICU的分级管理，实际上就是让医院在普遍病房和ICU中间增设一种过渡病房。它能够提供比普通病房更加强化的治疗，能够提供机械通气等这种基本医疗支持服务；但是它又不需要像ICU那样集中占用大量宝贵的、高消耗的医疗资源。”
    “在美国，类似的过渡病房直接称为‘呼吸看护病房’。通常就是给ICU转移出来的患者使用的，它既可以满足患者治疗的需要，又不会占用一线的抢救资源。”曹志新介绍，“不过这种中间类型的病房目前在国内的医院里面几乎没有。”
    据他分析，国内之所以没有这种过渡病房，与医疗管理体制特别是医保报销制度有关，也有专业人才匮乏的现实原因。
    对于危重患者来说，只有两种选择：要么进普通病房，要么进ICU。为了生命安全，急重患者只要不放弃治疗，除了想方设法挤进ICU，便没有其他选择。
    在国际上，比较先进的对呼吸机支持患者的管理主要分为4个阶段：危重患者进入ICU治疗最长21天后，会转入呼吸照护中心（RCC）进行治疗，在RCC治疗最长42天后，转入呼吸照护病房（RCW），再进行居家照护（HC）（见表）。







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2011-8-7 17:01 上传


    “希望国内能尽早推进过渡病房的建设，既节约医疗资源，又能给沉重的ICU减负。”曹志新的呼吁代表了一批ICU医务工作者的心声。




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以上原文转自：
http://www.h-ceo.com/html/2011/06/2011062816202100045540.shtml

星火

ICU也是感控的漏洞？随时爆发的感染的隐患威胁医疗安全？

金陵

是的，我院最近几年的纠纷大都与ICU有关，最后都是赔钱。

lihongyu333

本帖最后由 lihongyu333 于 2011-8-7 18:13 编辑

我院ICU医院给了很多优惠政策，由原来4个床扩展到11个床，目的也只一个。

桂花香

体制问题，有些病人进入ICU后，欠费需要转出的时候接受的科室也不想要，这样也导致了病人在ICU滞留引发更多的医疗纠纷。

磁湖之春

ICU不仅是医疗费用虚高不下的推手，而且也是多重耐药菌的生产基地！