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医务人员职业防护与标准预防
张兵 刘坤 吕超英 钟秀玲
2002年11月至2003年6月，我国出现了大规模的传染性非典型肺炎的爆发流行。医务人员首先受到本地区第一拨传染性非典型肺炎感染冲击。卫生部正式公布医务人员感染率为18．38％，此次传染性非典型肺炎的爆发流行，把医院感染推到了一个重要地位，医务人员的职业风险性与职业保健问题也引起了人们的重视。
医务人员由于职业的特殊性，在工作过程中被感染的几率很大。其中血源性病原体频发于医疗机构，是对医务工作者构成极为重要的感染性疾病威胁。职业性感染经血液传播的疾病最基本的途径是患者的血液、体液进入医务人员的血流，包括被血液污染的锐器刺伤、破损的皮肤或黏膜接触了患者的血液和体液等，其中最主要(95％)的是被污染的锐器刺伤。
对于医务人员来说，接触过急性或慢性HBV感染者血液和体液的人员可通过皮肤或粘膜传播HBV。感染的潜伏期为45～180天(平均60～92天)。可通过血清学检查HbAg阳性者证实是否感染了HBV。1994年，据估计美国约有1000名医务人员感染了HBV。接触血液和体液的医务人员接种乙肝疫苗，可预防HBV感染，这已得到广泛认同。另外，一些病例报告证实，偶发的针剌或尖锐器械割伤可导致HCV，通常是由HCV抗体阳性患者传播至医务人员。丙型肝炎的潜伏期为6～7周，而且几乎所有的急性感染者都有慢性感染期，并伴有持续的病毒血症和潜在传播HCV的能力。人类免疫缺陷病毒(HIV)由患者传播至医务人员，可发生于皮肤接触血液或含有血液的体液后，少数也可经粘膜传播。大多数经皮肤接触后感染上HIV的医务人员，在接触后6个月内会出现抗体。HIV感染者很可能从感染初期起，终生都可传播病毒。据美国CDC报道，到2000年底，美国医务人员中已有包括24名护士在内的5 7人被确诊感染了艾滋病病毒，其中皮肤刺伤造成的感染48人，占84．2％。OSHA根据全球预防职业性暴露经血液传播病原体的原则，于1991年制定了经血液传播病原体的标准。这项标准包括适当洗手和屏障预防的应用标准(已于全球预防相结合)，以期减少与血液和体液的接触。62％～88％的锐器伤害是可以预防的。例如工程控制，安全设施的应用和工作习惯的改变(例如：使用可减少手持尖锐工具的技术)，能够降低经皮肤损伤的几率。
我国的一项调查资料显示，针剌伤在临床的发生率极高。1075人中有866人发生过针刺伤，刺伤率高达80．6％，高于美国1983年Homry HB的针剌伤61．1％的年发生率。调查结果显示，医务人员特别是护士有很高的皮肤损伤率，属于感染肝炎病毒和HIV的高危人群，存在着极大的职业风险。针对上述问题，我们提出以下建议：
1 推广和强化标准预防
美国CDC 将普遍预防和体内物质隔离的许多特点进行综合形成了标准预防，在传染病存在时按其传播途径采用空气、飞沫、接触隔离。经过SARS暴发流行期间的验证，实施“标准预防”是成功、有效、经济的医院感染控制的主要策略。
1．1 标准预防的三个基本概念
1．1．1 隔离对象：将所有病人血液、体液、分泌物、排泄物视为有传染性，需要隔离。
1．1．2 防护：实施双向防护，防止疾病双向传播。
1．1．3 隔离措施：根据传播途径建立接触、空气、飞沫隔离措施。其重点是洗手和洗手的时机。
1．2 标准预防措施
1．2．1 洗手：接触血液、体液、排泄物、分泌物后可能污染时，脱手套后，要洗手或使用快速手消毒剂洗手。
1．2．2 手套：当接触血液、体液、排泄物、分泌物及破损的皮肤黏膜时应戴手套；手套可以防止医务人员把自身手上的菌群转移给病人的可能性；手套可以预防医务人员变成传染微生物时的媒介，即防止医务人员将从病人
或环境中污染的病原在人群中传播。在两个病人之间一定要更换手套；手套不能代替洗手。
1．2．3 面罩、护目镜和口罩：戴口罩及护目镜也可以减少病人的体液、血液、分泌物等液体的传染性物质飞溅到医护人员的眼睛、口腔及鼻腔粘膜。
1．2．4 隔离衣：穿隔离衣为防止被传染性的血液、分泌物、渗出物、飞溅的水和大量的传染性材料污染时才使用。脱去隔离衣后应立即洗手，以避免污染其他病人和环境。
1．2．5 可重复使用的设备：用过的可重复使用的设备被血液、体液、分泌物、排泄物污染，为防止皮肤黏膜暴露危险和污染衣服或将微生物在病人和环境中传播，应确保在下一个病人使用之前清洁干净和适当地消毒灭菌，一
次性使用的部件应弃之。
1．2．6 环境控制：保证医院有适当的El常清洁标准和卫生处理程序，在彻底清洁的基础上，适当地消毒床单、设备和环境的表面(床栏杆、床单位设备、轮椅、洗脸池、门把手)等，并保证该程序的落实。
1．2．7 被服：触摸、传送被血液、体液、分泌物、排泄物污染的被服时，在某种意义上为防止皮肤黏膜暴露和污染衣服，应避免扰动，以防微生物污染其他病人和环境。
1．2．8 职业健康安全是标准预防保护医护人员重要措施，其包括以下内容。
(1)若要人为去除针头时，应借助其他器械设备，避免双手直接接触针头，并有准备、有计划地保护针套或去除针头。(2)用后的针头及尖锐物品应弃于耐刺之硬壳防水容器内，且该容器应放在方便使用的地方。(3)在需要使用口对口呼吸的区域内应备有可代替口对口复苏的设备(简易呼吸器)，并应将复苏的设备装袋清洁备用。
1．2．9 隔离室(病人的安置)。将可能污染环境的病人安置在专用的房间有助于维持适当的卫生或环境的控制，但是专用房间无效时，应与感染控制专业人员协商病人的安置地方或做出其他的选择。
2 在标准预防的基础上实施接触隔离、空气隔离和飞沫隔离
由于标准预防不能预防经由空气、飞沫途径传播的疾病，因此，对一些l临床具有传染性的疾病或综合症或有流行病学意义的耐药菌感染在待诊或确诊后根据其传播途径采取相应的空气、飞沫、接触预防隔离措施。
2．1 空气隔离
空气传播是指病原微生物经由悬浮在空气中的微粒(粒径小于5um)一气溶胶来传播的方式，这种微粒能在空气中悬浮较长时间，并可随气流漂浮到较远处，所以可造成多人感染，甚至导致医院感染暴发流行。因此，病人所处的环境需要屏蔽，可使用单人房间、专门的空气处理系统和通风设备防止空气传播。医务人员和进入该环境的人员应使用呼吸道保护装置。预防措施除实施标准预防外，还应实施空气隔离，包括：(1)设立隔离室。限制病人离开隔离室，只有在十分必要时才离开住室，病人及运送人员要戴(N95口罩或外科口罩)，以减少感染扩散。(2)佩戴口罩。当进入已诊断或怀疑为易传染肺结核的隔离房应戴口罩(N95口罩)；易感染麻疹的人们不应进入已诊断或怀疑麻疹(风疹)或水痘病人的房间，若一定要进入时应戴口罩。麻疹(风疹)、水痘免疫者可不戴口罩。
2．2 飞沫预防
飞沫传播是指经较大的飞沫气溶胶微粒(粒径大于5um)而传播的疾病。在空气中悬浮的时间不长，喷射的距离不过1m左右。预防措施除了实施标准预防之外，还应实施飞沫隔离措施。包括：(1)隔离室；(2)屏蔽(近距离时)，医务人员需依据标准预防措施实施隔离预防，在近距离(1m之内)接触病人时应加屏障(戴口罩)；(3)病人的运送限制病人的活动和外出，如果必须外出应戴口罩屏蔽病人。
2．3 接触隔离
接触传播指通过接触而传播的疾病，接触传播是医院感染主要而常见的传播途径，一般包括直接传播和间接传播。预防措施除了实施标准预防外，还应实施接触隔离。具体措施包括：(1)隔离室；(2)洗手和手套；(3)隔离衣；(4)限制病人离开隔离室必须转运病人时，病人及运送人员都要防护，以防传染和扩散；(5)设备：用过的可重复使用的设备被血液、体液、分泌物、排泄物污染时，为防止皮肤黏膜暴露在危险中，防止污染衣服将微生物在病人和环境中传播，应确保在下一个病人使用之前将其清洗干净和适当地消毒灭菌。
3 尽量减少有可能造成医务人员伤富的不必要操作；放置医疗废物特别是锐器的容器应设计合理．适合使用；废止不合理规定
3．1 与锐器刺伤有关的操作
(1)将用过的锐器或注射器进行分离、浸泡和清洗时；(2)将针套套回针头时；(3)将血液或体液从一个容器转到另一个容器时；(4)将针头遗弃在不耐刺的容器中；(5)用注射器后未及时处理针头。
3．2 刺伤事故的预防原则
(1)无论使用与否均按感染性废弃物处理；(2)禁止手持针等锐器随意走动；(3)禁止将针等锐器物徒手传递；(4)禁止针等锐器物复帽，必须复帽应采用单手复帽；(5)使用者必须将用后的针等锐器物放人防水耐刺的专用利器收集盒内。一次性使用医疗用品由于要集中统一焚烧处理，因此没有必要在各临床科室进行毁形或浸泡处理，因为进行这些操作将大大增加操作者被感染的危险。针头等锐器应放在符合要求的防水耐刺的专用利器收集盒内。
4 强化职业安全意识与防护措施，警及相关知识教育，建立健全相关制度
职业安全是近年来医护人员日益关注的重要问题。随着科技的进步，医疗护理人员越来越认识到在临床工作中存在着很多职业感染的风险，因此树立职业安全意识非常必要。
4．1 接种乙肝疫苗
这是预防HBV感染最有效的预防措施，有效率为96％～99％，该疫苗同时亦对丁肝有防护作用。建议乙肝表面抗原阴性的所有医务人员都接种乙肝疫苗，注射后半年采血检测是否产生抗体。如果已知体液来源于HBSAg阳性的患者，应在24小时之内给予乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)注射。同时，首次接种1个月和6个月后，再次接种疫苗。
4．2 刺伤的补救措施
4．2．1 皮肤若意外接触到血液或体液，应立即以肥皂和清水冲洗；若是患者的血液、体液意外进入眼睛、口腔，立即用大量清水或生理盐水冲洗。
4．2．2 被血液、体液污染的针头刺伤后，用肥皂和流水冲洗伤口，并挤出伤口的血液。
4．2．3 意外受伤后必须在24小时内报告有关部门并填写报表，必须在72小时内作HIV、HBV等的基础水平检查。
4．2．4 可疑暴露于HBV感染的血液、体液时，注射乙肝高价免疫球蛋白和乙肝疫苗。
4．2．5 可疑暴露于HCV感染的血液、体液时，尽快于暴露后做HCV抗体检查，有些专家建议暴露4～6周后检测
HCV的RNA。
4．2．6 可疑暴露于HIV感染的血液、体液时短时间内口服抗病毒药，尽快于暴露后检测HIV抗体，然后行周期
性复查(如6周、12周、6个月等)。在跟踪期间，特别是在最初的6～1 2周，绝大部分感染者会出现症状，因此在此期间必须注意不要献血、捐赠器官及母乳喂养，过性生活时要用避孕套。
5 及时制定新的隔离指南
我们应该随着医学科技的发展，根据临床现有情况，组织相关专家，定期对各种指南、管理规定等进行更新和改进，并对各医疗机构内医院感染管理人员进行培训，及时更新观念，以适应临床需要、满足临床需求。
——2006年第5期《中国医院》
[ 本帖最后由 zjwzwjx 于 2007-11-16 19:37 编辑 ]
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发表于 2007-11-15 20:40:00
发表于 2007-11-15 20:40:01
