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人工关节感染（PJI）是关节置换最严重的并发症之一，是骨科医生的巨大挑战，预防感染非常重要。世界卫生组织和疾病预防控制中心对预防手术感染越来越重视，并做了大量工作，其中疾病预防控制中心制定的预防手术感染指南即将发布。
预防手术感染的策略很多，但预防人工关节感染的最有效的方法仍不明确。为此，Heller 团队在术前、术中和术后 3 个时期，7 个方面对如何降低人工关节感染发生率做了详细阐述，文章发表在 Bone Joint J 上。
术前阶段
1. 优化患者术前准备
关节置换术感染的危险因素包括：系统或局部感染。手术区域或其他器官，例如泌尿系统、消化系统、甲或皮肤和口腔；营养不良；肥胖，尤其 BMI 大于 40 Kg/m2；血管功能不佳；吸烟，＞25 支 / 每天，建议术前戒烟 4~6 周；静脉吸毒；过量饮酒（＞400 g/w）。
高血糖，美国疾控中心建议随机血糖低于 200 mg/dL（11.1 mmol/L）为血糖控制良好，而美国糖尿病和内分泌学会对此规定更为严格，餐前血糖在 90~130 mg/dL（5~7.2 mmol/L），餐后血糖低于 180 mg/dL（10 mmol/L），糖化血红蛋白低于 7%；患肢有活动性溃疡的糖尿病病人是手术禁忌。
使用免疫抑制剂，尤其生物型免疫抑制剂是感染的高危因素。关节假体感染指南建议择期关节置换术前停用此类药物，具体停用时间为该药物半衰期的 3~5 倍。对于类风湿关节炎患者要权衡停药获益与病情爆发的风险。
2. 抗菌素的使用
（1）抗菌素种类：抗菌素的使用可能是预防人工关节感染最重要的措施之一。一二代头孢菌素性价比和生物利用度都很好，对于最常见细菌的预防非常有效。但对于 MRSA 携带者、群居患者和医务工作者可选择万古霉素或替考拉宁预防感染。对头孢菌素过敏的建议使用万古霉素或替考拉宁预防感染。
（2）使用时间：术前 1 小时内。术后使用建议不超过 24 小时。
（3）使用剂量：根据患者体重计算。
（4）术中追加抗生素：手术时间超过抗生素半衰期或者出血超过 3000 mL。
3. 备皮
（1）鼓励患者术前 1 天晚上洗澡（对沐浴露或香皂没有特殊要求）。
（2）消毒剂：术前使用酒精进行擦浴可以有效的降低术后感染率。多个随机对照研究也证实以碘和洗必泰为主消毒剂具有更好的抗感染效果。纳入 10 片随机对照研究的 Meta 分析显示酒精类消毒剂相比水溶性消毒剂，手术部位感染（SSI）风险降低了 98%。
（3）毛发：如非必要，可以不用剃毛。剪毛比刮毛更安全；离手术开始越近越好；地点应尽量控制在手术室外。
术中阶段
4. 无尘手术室
即使 PJI 的污染来源不明确，但大部分文献支持关节置换须在无尘环境中进行。手术室人员越多越可能增加空气污染，所以建议手术室人员越少越好。
5. 保护软组织
术中轻柔仔细的软组织操作和细致的伤口关闭都是防止关节置换术后感染的基本要素。手术时间与 SSI 有相关性，不影响手术质量的情况下尽量缩短手术时间。
冲洗是减少手术区域病原体的重要措施，但最佳的冲洗液种类、冲洗剂量和压力并不明确。文献报道稀碘伏冲洗伤口可有效降低微生物负载，稀聚维酮碘（17.5 mL 10% 的聚维酮碘混合 500 mL 的氯化钠溶液）冲洗伤口可明显降低急性人工假体感染发生率。
6. 控制出血量尽量避免输血
异体输血会对机体免疫系统产生影响，有增加假体感染风险。输血尽量避免，即使需要输血也需要根据临床表现而不能仅仅通过血红蛋白水平决定。局部或静脉使用氨甲环酸可有效减少术中出血量和术后输血量，并不会增加深静脉血栓风险。
术后阶段
7. 伤口管理
早期的伤口相关问题和随后的感染有强关联性。但是对于术后伤口急性并发症再手术的病人，指南推荐使用不可吸收尼龙线关闭伤口。
最新的两篇随机对照研究发现抗菌型的敷料比普通敷料更能降低伤口并发症。虽然体外研究认为银离子类敷料对金黄色葡萄球菌和肠球菌在内的多种皮肤常见菌具有非常好的抗菌作用，但体内研究并未发现银离子类敷料有明确优势。
血肿形成是关节置换术后严重的并发症，可明显增加术后感染。术中仔细止血和术后避免使用强力抗凝剂是预防血肿形成的重要措施。美国骨科医师协会等推荐阿司匹林用于预防关节置换术后静脉血栓形成。
总结：关节假体感染是关节置换手术的灾难，预防永远是第一目标。优化病人选择，正确使用抗生素，良好的皮肤准备，细致快速操作，最少失血，早期激进的处理伤口问题和避免使用强力抗凝剂。只要这七条做到了，PJI 发生率应该会控制到最低。
来源：丁香园
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蓝雪0816
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蓝雪0816
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发表于 2016-8-8 08:34:00
