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讲者：高晓东
整理：胡秀琼
审稿：雷小航、吴怀英
水源性感染属于水传播疾病，是所有与水使用相关感染的通称，涉及菌血症、气管支气管炎、尿路感染、手术部位感染等，水源性感染在临床上是个非常普遍的问题，容易引起院感暴发的风险。在SIFIC2017全国感控年会上，来自复旦大学附属中山医院院感科的高晓东教授，就为我们带来了这方面的精彩讲座。
2、2015年10月美国一家医院心脏外科开胸手术，发现8人感染非结核分枝杆菌，4人死亡，究其因——术中使用了变温水箱。
3、十年前复旦大学附属中山医院外科开胸手术后病人出现发热，检查手术室的变温水箱，打开一看下面的水都是绿色的，护士长说不换水，培养结果检出大量的非结核分枝杆菌。
变温水箱是利用水通过一个升温和冷却毛毯的闭合环路来调节温度。尽管水并不与病人直接接触，但被污染的水很可能进入装置的其它部分，进而通过装置的排气孔经空气传播给病人。
4、2010年上海世博会，一个加拿大籍人到上海参观世博会，回去后报告军团菌感染，状告世博会降温喷雾引发军团菌感染。
1、病原谱：
- 社区水源性感染与粪便有关的细菌：沙门、志贺、霍乱；
[/*] - 医院水源性感染主要为非肠道类革兰阴性杆菌：军团菌、铜绿、非结核分枝杆菌（NTM）。
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2、感染途径：
- 社区水源性感染：为粪-口传播；
[/*] - 医院水源性感染：可吸入含病原体的气溶胶、呛入受污染的水，直接或间接接触受污染水。
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3、水源性病原体共同之处：
（1）均在储水系统中出现并繁殖；
（2）在水滞留或流动很慢的情况下可形成生物膜；
（3）在室温下很容易生长（理想的生长温度是25℃-45℃，温度太高和太低均抑制生长）；
（4）感染与建筑物管道相关联；
（5）传播方式包括雾化吸入、摄入和接触。
注意：水源性感染病原体，往往与地域有关；
4、医院水源性感染的病原微生物：
- 铜绿假单胞菌、军团菌、非结核分枝杆菌最常见，寄生虫、真菌、病毒较少见。
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军团菌流行病学：
- 军团菌存在于水和土壤中，可经供水系统、空调或雾化吸入呼吸道感染；
[/*] - 终年可发病，夏秋季多见，可散发或暴发流行；
[/*] - 各年龄均可发生，但年老体弱、有慢性病者及免疫功能低下者易患本病。
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国外军团菌感染报道很多，但国内少见报告，但并不是没有，而是检测方法不完善。
1、水系统的分类：生活用水、医疗用水、设备运行用水
- 生活用水：饮用水、洗手、淋浴、病人擦拭、瓶装水、饮水机、制冰机。
[/*] - 医疗用水：医院大楼供水系统，管道容易产生各种各样的生物膜，如果做完手卫生后采样，反反复复都有菌，就可能是水质污染。美国有专家研究，不建议用感应水龙头，因为感应水龙头构造复杂，容易产生生物膜。上海自来水水龙头内检出非结核分枝杆菌达到100%。曾报道内镜发生非结核分枝杆菌感染暴发，就是因为使用戊二醛浸泡后冲洗，水质污染造成。2017年6月1日颁布的技术规范有明确的规定，终末漂洗一定要采用纯化水，而不是自来水。
[/*] - 医疗设备：血液透析机、口腔科综合治疗台水线、呼吸机、水疗池、内镜清洗机、婴儿暖箱、湿化瓶等。
[/*] - 清洗和配制用水：配制试剂（口腔洗液、消毒剂、透析液）、冲洗消毒后的医疗器械（内镜）。
[/*] - 设备运行用水：空调、冷却塔、蒸馏水制取设备、加湿器
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2、水源性感染主要传播形式：
（1）饮水：污染的水
（2）直接接触：水疗
（3）间接接触：医疗设备
（4）吸入：气溶胶
（5）呛入：污染的水
前三个传播方式为革兰阴性菌和非结核分枝杆菌引起感染的常见模式受军团菌污染的气溶胶常常致军团菌感染呼吸道。
1、什么情况下需要采样？
- 常规监测：检测具有临床意义的经水传播的病原体；
[/*] - 医院感染暴发：针对某些水源性致病菌做水源检测；
[/*] - 防控措施效果评估：确定各分布系统的终末水质。
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2、检测频次：
- 常规监测的水：通常不必要对医疗保健机构供水系统进行常规的水检测（除军团菌感染），但感染暴发和防控干预措施后检测；
[/*] - 水疗用水：每周一次做大肠埃希菌/铜绿假单胞菌/异养菌总数/大肠杆菌菌总数检测；
[/*] - 内镜冲洗液：每周一次做异养菌总数检测，每年一次做非结核分枝杆菌检测，非强制性做铜绿假单胞菌检测；
[/*] - 透析液：每月一次做异养菌总数和内毒素检测。
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3、水样采集方法、采集量：
（1）采集最利于微生物生长的水：考虑温度、水流停滞因素；
（2）采水量由水样中微生物的估计浓度决定：瓶装矿泉水采250ml，自来水等经过处理的水采100ml，污水少量或稀释后的水，军团菌计数和检测采1L；
（3）拭子采样与水采样相配合。
4、选择检测方法：
（1）平板涂布法0.1-0.5ml（适于病原菌含量高，样本容量小）
（2）平板倾注法1ml（适于病原菌含量高，样本容量小）
（3）负压或正压膜过滤法0.1-10L（病原菌含量低，样本容量大）
（4）离心法（病原菌含量低，样本容量大）
方法学评价：平板涂布法≥膜过滤法>平板倾注法
5、下列水用哪些方法来检测？
- 瓶装矿泉水采250ml，用膜过滤法，膜过滤法注意无菌操作
[/*] - 自来水等经过处理的水采100ml，建议用离心法、膜过滤法
[/*] - 污水少量或稀释后的水用涂布法、倾注法，膜过滤法
[/*] - 军团菌计数和检测采1L用涂布法、倾注法
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异养菌平板计数样本采集关键点：
- 容器：无菌玻璃瓶、无菌聚乙烯瓶或无菌塑料袋
[/*] - 培养基：
高营养培养基：不宜选择血平板、巧克力平板。
低营养培养基：选择R2A、TSA、HPC。
[/*] - 送检：尽快送检，如不能及时处理4℃保存，24小时内完成
[/*] - 温度：20℃-22℃
[/*] - 时间：5-7天
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非结核分枝杆菌：
1、引起感染的范围广：手术部位感染、注射部位脓肿、透析相关感染、导管相关感染、气管镜和内窥镜污染；
2、不恰当的使用自来水是许多暴发和假暴发的原因，如用自来水冲洗器械；
3、在水环境中有很强的存活能力，对极端温度和许多消毒剂天然耐受；
4、在原生动物体内复制，原生动物保护其以抵御常规水消毒；
5、定期监测清洗和消毒过程，在早期发现和鉴别NTM暴发和假暴发中起重要作用。
NTM感染暴发和假暴发时，不要忘了监测水！
1、医疗用水消毒处理方法：净化装置、过滤系统、、加热、铜银离子发生器、消毒剂等。
2、关注湿化瓶的消毒：湿化瓶更换频率，湿化瓶内水更换，湿化瓶消毒，湿化瓶消毒后干燥，湿化瓶干燥保存方法。
3、关注饮水机、ICU环境、口镜杯、润口水、呼吸机面板、水龙头手柄等耐药鲍曼不动杆菌污染。
4、快速喷雾消毒剂的使用：不含醛、酚、苯、酒精成分的消毒剂产品，不刺激眼睛及皮肤，不伤害呼吸道，可以快速生物降解、毒性不残留，快速达到细菌与病毒的杀灭，使用范围广。
总结：1883年德国Robert Koch第一个发现自来水中有数量巨大的细菌；1967年Moffet报道医院蒸馏水和吸入治疗设备内有大量微生物；1976年美国退伍军人大会上182人感染军团菌肺炎；1970-2001年许多研究证明水是医院感染的来源，水中病原菌传递耐药基因，产生毒素。所以我们必须熟悉水源性感染的病原体、感染途径、检测方法及防控措施，正确认知、合理防控。
降低供水系统污染就是降低医院感染！
图文编辑：小小牧童
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发表于 2017-11-19 23:50:30