简单 3 步，手把手教你「肺炎」诊断

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由中华医学会、中华医学会呼吸病学分会主办的中华医学会呼吸病学年会——2017（第十八次全国呼吸病学学术会议）（CTS）于 2017 年 9 月 21 日在福州召开。
9 月 23 日，中日友好医院呼吸中心、呼吸疾病国家临床研究中心曹彬教授就《肺炎诊断过程中的思辨》进行了精彩的报告，并详述了「社区获得性肺炎」的诊断要点，报告主要内容如下：

1认识肺炎知己知彼，百战不殆

1. 肺炎的分类
首先我们需要明确几个概念：
社区获得性肺炎（community acquired pneumoria，CAP）：在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症。


医院获得性肺炎（hosipital acquired pneumonia，HAP）：住院 48 h 后发生的感染，但入院时并不处在感染的潜伏期，在普通病房接受治疗，当病情加重时转 ICU 治疗。


呼吸机相关性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）：气管内插管 48 ~ 72 h 以上发生的肺炎。


下呼吸道感染（lower respiratory tract infection，LRTI）：除社区获得性肺炎外，还包括慢性肺脏疾病因感染加重，如慢阻肺急性加重、支气管扩张合并感染等。

狭义上，肺炎可分类为： CAP + HAP；
广义上，其分类为：除 CAP、HAP 外，还包括 VAP、LRTI。
2. 肺炎宿主的异质性
肺炎的重点关注人群为：老年人、有基础疾病的患者以及免疫医嘱的人群。
需要注意的是，CAP 是感染性疾病第一位死亡原因，其年发病率、病死率都随年龄增加而升高。

图片来源：本文图片均摄于会议现场
2CAP 诊断有三步判断、评估和推测





第一步：判断是不是 CAP

CAP 的诊断难点在于影像诊断带来的困扰，即肺部的浸润性阴影并非都是肺炎，如下图所示。




图中第 1 排：四张影像学表现各异（实变、渗出、磨玻璃影、多发结节），但都是肺炎；
图中第 2 排：与第 1 排表现相像，但诊断分别是肺癌、肺水肿、PCP 和结节病。
第二步：判断病情的严重程度

CAP 应在早期识别，尽早启动抗感染，尽早进行液体复苏，有利于病情控制，降低死亡率。
1. 看 CAP 严重程度评分：

• 美国标准：PSI 评分
  
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• 英国标准：CURB-65 评分
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• 中国研究：PaO2/FiO2 + 外周血淋巴细胞计数（流感病毒性肺炎严重程度评价）
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2016 版中国成人社区获得性肺炎诊治指南指出：氧合指数结合外周血淋巴细胞计数可预测流感肺炎死亡，PaO2/FiO2 结合外周血淋巴细胞计数明显优于 PSI、CURB-65。
2. 重视肺炎与脓毒症（Sepsis）的关系

• 面对一个已知肺炎的患者，在诊断感染当时和治疗过程中需要进行动态 SOFA 评分，及时识别 Sepsis；
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• 面对一个不明病因的患者，SOFA 评分（在院外无实验室检查条件时，采用 qSOFA）提示气管功能障碍时，要仔细确认有无肺炎存在以免延误治疗。
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快速识别方法：qSOFA：RR ≥ 22 次/min，意识改变，收缩压 ≤ 100 mmHg。
第三步：推荐可能的病原体和耐药风险

根据临床和胸部影像学表现推测可能的病原体。病毒性肺炎发病率高，但长期被忽视，目前病毒分子诊断方法有以下 4 种：
1. 病毒培养：金标准，耗时，难普及；
2. 直接镜检：敏感性和特异性差；
3. 血清抗体：回顾性诊断，不适应早期诊断；
4. 常规 PCR 分子诊断：一次只能检测一个病原体；多重 PCR：事先对多病原体的实时检测。
表 1 不同病原体的临床特征及危险因素


3实战演练经典病例要学习01
男性，68 岁，发热伴咳嗽、咳痰 4 天，2015 年 10 月 15 日住院，吸烟 48 年，每日 40 支，饮酒 48 年，每日 1 斤高度白酒，Tmax 39.1 ℃，伴畏寒，白粘痰，每日 10 ~ 15 ml，急诊白细胞 1.32 x 109/L。


病原学诊断：肺炎链球菌性肺炎。
降钙素原、CRP 高，而白细胞低，有时候往往提示是重症肺炎。
02
男，17 岁，发热伴咳嗽 10 天，阿奇霉素治疗无效，心脏白细胞正常，ESR 37 mm/h，CRP 9 mg/L，米诺环素治疗一周体温下降。


病原学诊断：支原体肺炎。
03
女性，15 岁，无发热，以咳嗽、咳痰为主要症状，伴有鼻塞、流涕等鼻窦炎表现，病程中查血象白细胞及分类正常，头孢抗菌药物治疗无效。


病原学诊断：支原体肺炎。
支原体、衣原体引起的肺炎很少会引起重症肺炎。
04
男性，39 岁，2011 年 2 月发病，发热 10 天，伴喘憋、咯血 3 天。


查体：T 39.5℃，P 86 次/min，R 32 次/min，BP 120/80 mmHg，神清，精神差，呼吸急促，双肺呼吸音粗，双肺可闻及干湿性啰音，I 型呼吸衰竭，WBC 2.35 x109/L，新型 H1N1 流感病毒核酸检测阳性，抗菌素无效果。


病原学诊断：流感病毒性肺炎。 
05
男，52 岁，发热 5 天，意识障碍 2 天，Tmax 39.4 ℃，伴畏冷、寒战，阵发性咳嗽，干咳为主，腹泻，每日 2 ~ 3 次。


入院前 2 天出现胡言乱语，不能正常交流，并出现气促，白细胞 18.72 x 109/L，中性粒细胞 94.3%，肌酐 122.80 umol/L，Na 128.1 mmol/L，军团菌尿抗原检测（+）。


病原学诊断：军团菌性肺炎。
06
男，26 岁，间断咳嗽、咳痰、发热 5 天，Tmax 40.3 ℃，无畏冷、寒战，伴咳嗽、咳黄黏痰，痰量中等偶有痰中带血丝，伴腹痛、腹泻，约 15 次/天，为稀水样便。


病原学诊断：腺病毒性肺炎。
07
两例空洞性肺奴卡菌病，自身溶血性贫血接受激素治疗的男性患者，因发热并接受抗生素治疗无效，症状、体征、疗程极为相似。


病原体诊断：盖尔森基兴奴卡菌肺炎。

最后，曹彬教授认为：病原学检查非常重要，可以避免药物的滥用，也有利于抗感染经验的积累。
文 | 转载自呼吸时间 
编辑 | 郁闷中落寞 
投稿 | liq@dxy.cn  题图 | shutterstock