|
|
点评专家：倪晓平
文献检索：米宏霏 王广芬
专栏编辑：丁韧
MERS-CoV outbreak following a single patient exposure in an emergency room in South Korea: an epidemiological outbreak study
(Cho SY，et al. Lancet 2016， 388: 994–1001)
一名患者出现在韩国某急诊室后的MERS-CoV感染暴发：一项流行病学暴发研究点评之事件概述篇
MERS（Middle East Respiratory Syndrome）病毒是一种新型的冠状病毒，最早于2012年9月在沙特被发现，且大多数感染病例发生在沙特，故被命名为中东呼吸综合征。可是大家对MERS的关注与认识，也许更多来自于2015年发生在韩国的MERS疫情，尤其是MERS-CoV（MERS病毒）在医院内的传播与暴发，加速疫情进展，引发的后果及恐慌令人记忆犹新。
我们第二期的“晓平点评”专栏，为大家寻得一篇还原当时MERS-Cov感染暴发、调查、控制的研究报告，该文章内容详实，信息量大，倪教授采用多视角分阶段的方法，分别从事件概述、名词解释&调查亮点、MERS防控关键、如何撰写暴发报告等四个方面进行全面深度导读与点评，层层分析，带您“身临其境”感受那场暴发的全过程，本期跟随倪教授的思路读完事件概述篇，相信您一定会对下期的点评充满期待！
引 言
1.这是一起发生在中东地区以外的、医院内的一起较大MERS-CoV感染暴发事件，发生的医院是在韩国著名的三星医学中心的急诊室。一名MERS-CoV“超级传播者”入住该院急诊室后，仅2天时间导致82名患者、访者和医务人员（WCHs）的感染。可谓是韩国医院以科室为单位的最大的MERS-CoV “超级传播者”引发的医院感染暴发事件。
2.该文首次采用被调查者与MERS-CoV感染患者的密切接触程度进行分组，比较传播的危险因素。文章还利用流行病学调查常用的手段，如绘制急诊室的平面图，标注这位传播者在急诊室所到过的位置，以帮助读者更好地了解该“超级传播者”通过多种模式引发的MERS-CoV感染暴发。发生在韩国三星医学中心的这起MERS-CoV感染暴发事件，完全有可能会在全球的其他地区发生。因此，该文的调查研究成果值得我们借鉴。
概 述
1.2015年5月，在韩国首尔的一家三级医院，即三星医学中心的急诊室来一名患者社区获得性肺炎的患者，随之就发生了一起较大规模的MERS-CoV感染暴发事件。本文旨在对该起MERS-CoV感染暴发事件开展了流行病学调查。
2.文章追踪调查了在2015年5月27日至29日期间，到过该急诊室的，与该指示病例（the index case）有过接触的所有的人员，包括就诊的患者，陪同的家属（访者）和医务人员（WCHs）。特别值得注意的是，调查者利用患者的电子病历，结合医院安全监控录像，以及WCHs自我报告等多种形式，梳理所有该时间段曾经到访过该急诊室的全部人员，记录其所到的急诊室不同的诊室区域（共有7个相对独立的区域）以及停留的时间，并按与该指示病例接触的密切程度，分成3个暴露组别：
A组，系与该病例暴露与同一场所；
B组，暴露在不同场所，但入院注册或影像学检测区域系同一暴露地点；
C组，完全与该病例不在同一个区域。所有病例采用RT-PCR技术检测痰标本，以证实临床MERS-CoV感染病例。
3.经调查确认具有接触史的患者和WCHs分别有675名和218名。经实验室确诊MERS-CoV感染者共计82例，其中患者33例、WCHs 8例、访者41例。3组不同接触程度的人群的发病率分别为：A组20%（23/117），B组5%（3/58），C组1%（4/500）（p＜0.0001）。WCHs的发病率为2%（5/218）。剔除9例患者（其中6例患者无法认定发病日期，3名访者的资料缺失）后，潜伏期中位数为7d（范围：2–17, IQR 5–10）。A组的潜伏期明显短于C组（5d [IQR 4–8] vs 11d[6–12]；p＜0.0001）。特别指出的是，在5月29日这一天到访该急诊室的人员中，则无一人感染MERS-CoV。
4.回顾性流行病学调查显示，2015年5月的一天，两名MERS-CoV感染患者（患者1、患者14）前往韩国首尔的三星医学中心的急诊室就医。当时并不认为他俩是MERS-CoV的感染患者。当时，急诊室人满为患，聚集的大量的患者、访者和WCHs。该急诊室在MERS-CoV感染暴发前，每天有200余名患者就医，平均停留时间15h。急诊室有7个诊疗区域，区域Ⅰ～区域Ⅳ为成人患者的诊疗区，1个外伤诊疗区，1个复苏区和1个儿童诊疗区。儿童区和区域Ⅳ与其他区域是相对独立的。儿童区和区域Ⅳ内各拥有2间负压病房。急诊室拥有自己专用的影像学检查室。
5.区域Ⅰ的面积为121.7 ㎡, 区域II 64.2 ㎡, 区域III 168.3 ㎡, 区域IV 223.9 ㎡. 区域I 和区域II有患者等候区(区域I拥有50张候诊椅子，区域II 有26张)。需要留院观察的患者，住入区域Ⅲ（17张病床）或区域Ⅳ（23张病床）。2个区域内的病床间距为1.8m。病床周围有隐私帘。急诊室所有的区域均使用同一套空调系统。
6.2015年5月20日，韩国一名68岁的男性在三星医学中心被诊断为首例MERS病例。该男子于4月18至5月3日期间，曾去沙特阿拉伯和卡塔尔旅游。5月11日，出现发热和咳嗽症状，5月12日至17日，分别去过3家医院就诊。5月17日至18日，因症状加重2次前往三星医学中心的急诊室，其中17日在区域Ⅱ停留4h，18日在区域Ⅰ停留5h。期间有285名患者、193名WCHs与该例有过接触史，但事后证实患者1在三星医学中心内未发生感染传播，但后来得知患者1在其他医院导致了28名患者的感染。患者14就是其中被感染的患者之一。患者14是因社区获得性肺炎去过其他医院就医，未见好转来三星医学中心就医的，当时该例不知道自己已经感染了MERS-CoV。
7.患者14是一名35岁的男性，因患社区获得性肺炎在别的医院就诊。而患者1也正好在那家医院就医， 5月15日至17日期间，患者14与患者1住在那家医院的同一个病房。患者14经抗生素治疗症状有所好转，于5月20日出院。21日因发热再次入院至25日。后因呼吸症状加重又去了另一家医院，但最终于5月27日，来三星医学中心急诊室就医，且不知道自己已经感染了MERS-CoV。
8.患者14在三星医学中心的急诊室就医期间，医院向他提供了口罩，但因呼吸困难症状加重，而没有持续佩戴口罩，医院也没有将其安置在隔离病房，直到29日晚上，医院才被告知该例可能与患者1有过接触暴露，而被迅速转移至急诊室的负压隔离病房。30日该例被确诊为MERS-CoV感染病例。然后，被转移至国家指定的医院。
9.患者14于5月27日至29日期间，在本院的急诊室的3个区域有过停留，其中在5月27日，在区域Ⅱ停留约10h，27日至28日在区域Ⅲ停留19h，28日至29日在区域Ⅳ停留25h。在27日至29日期间，共计去影像学检查室4次。27日该例在急诊室内外四处走动，因腹泻而多次去卫生间。
10.经过调查显示，5月27日至29日，急诊室空调的换气次数维持在3次/h。平均温度23.8°C (范围：14.4–32.2), 平均湿度32.9% (范围：27.1–36.8)。有675名患者（A组117人，B组58人，C组500人），约有683名访者，218名WCHs被确认在这个时间段到过该急诊室，与患者14有过直接或间接的暴露接触史。自5月30日至6月23日止，先后有82名在5月27日至29日暴露患者14后被确诊感染了MERS-CoV，其中患者33人（40%）、访者41人（50%），WCHs 8人（10%）（表附图）。
附图：（A）暴露患者14后以发病日期确诊的MERS-CoV感染病例；（B） 3组组特异性潜伏期
11.分组发病率比较显示，密切接触组患者的潜伏期较短、发病率较高。在区域Ⅲ、Ⅳ的患者中，大多数时间都使用了隐私帘相隔，与护士站的距离有6m。但是，本案类似SARS疫情的暴发，一名MERS-CoV “超级传播者”引发了较大的医院内的感染暴发事件，且只有一个共同的暴露地点，三星医学中心的急诊室。甚至只要与患者14在注册或影像学检查室（注：这两个场所都设在急诊室区域内的）有过短暂的接触，其发病率（5%）就明显高于其他患者（1%）。这也提示我们，直接与“超级传播者”的接触，既是暴露时间较短；还有接触新近被污染的环境物表，这些都应视为增加MERS-CoV感染的危险因素。
12.特别值得注意的是，环境暴露与患者暴露两者之间的比较结果发现，患者14（区域Ⅳ）于5月29日被告知有暴露MERS-CoV感染者（指患者1）而被立即实施了隔离措施。但是区域Ⅱ（5月27日）和区域Ⅲ（5月28日）的环境表面仍处于MERS-CoV污染的隐患，但5月29日到访的所有人员却无一人感染。
看完概述篇，是不是有点福尔摩斯探案的感觉？
通过查找分析两名“超级传播者”的暴露时间、方式、地点等蛛丝马迹，发现MERS-CoV感染的危险因素，为暴发控制提供重要线索。敬请期待下一期“晓平点评”一名患者出现在韩国某急诊室后的MERS-CoV感染暴发：一项流行病学暴发研究点评之名词解释&调查亮点篇。
欢迎大家在留言区提问留言！
本节目预告，敬请期待：
- 0926-晓平点评：韩国MERS-CoV感染暴发：一项流行病学暴发研究点评之事件概述篇
[/*] - 1010-晓平点评：韩国MERS-CoV感染暴发：一项流行病学暴发研究点评之名词解释&调查亮点
[/*] - 1017-晓平点评：韩国MERS-CoV感染暴发：一项流行病学暴发研究点评之MERS防控关键
[/*] - 1024-晓平点评：韩国MERS-CoV感染暴发：一项流行病学暴发研究点评之暴发报告撰写
[/*]
倪教授专栏文章：
图文编辑：小小牧童
|
|
发表于 2017-9-26 20:39:03