病例：气性坏疽，YES or NO？

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病例来源：丁韧
整理：丁韧
点评：张付华


上一期“病例讨论”专栏在广大会员积极参与、热烈讨论、以及周密老师的精彩点评中顺利结束。本期病例讨论继续诚邀各路英豪共同参与，头脑风暴，集思广益，大家从不同的专业角度去分析病例、探讨问题、总结经验……欢迎围观，共同会诊哦！


气性坏疽，YES or NO？
SIFIC病例讨论团队案例分享


一、病史介绍：
患者：杨XX，男，72岁
主诉：发现肛旁包块10天、手术引流术后4天入院。
入院时间：2017年5月25日10：00
现病史：患者10天前出现肛旁炎性包块，疼痛明显，进行性加重伴局部红肿热痛，4天前到当地诊所行局麻下肛周脓肿引流术，术后症状未缓解，仍有低热，肛周疼痛，大便流脓，脓肿向会阴部蔓延至阴囊，导致阴囊坏死，小便无法自解。整个病程中无头痛，体重未见明显降低。
既往史：糖尿病史15年，规律服用二甲双胍和格列齐特片，但未定期复查。无传染病史，无手术史，无药物及食物过敏史。


二、体格检查：
入院查体：T 38℃，P82次/分，R18次/分，Bp130/75mmHg
直肠指检：膝胸位，可见肛旁六点处一炎性包块，伴部分化脓，疼痛明显，局部皮温较高，直肠肛管未及实性占位，阴囊下端肿胀发黑，有坏死迹象。


三、实验室检查：
血常规：RBC3.97(10^12/L)，WBC22.72(10^9/L)，中性比91.1%
肝功能：白蛋白30.2g/L，谷丙转氨酶11U/L，谷草转氨酶15U/L，间接胆红素8.7umol/L, 直接胆红素2.5umol/L,总胆红素11.2 umol/L。




胸片：两肺未见明显异常X线征象。
腹部CT：胆囊结石，双侧肾上腺增粗，骶尾部下方区域皮下间隙密度稍模糊影，夹杂小气泡影。右侧髂骨内见致密结节，建议进一步检查。


入院诊断：1、肛周脓肿；2、阴囊坏疽；3、糖尿病


诊疗措施：
立即给予头孢哌酮/舒巴坦1.5g ivd q12h；甲硝唑注射液100ml ivd q12h。
病情发展：





病情转归：
患者一般状况可，生命体征平稳，要求出院回家休养。出院一周后再次返院：复查血象、空腹血糖均正常，会阴部未见明显坏死组织，轻度炎性渗出。无坏死组织，仅有少量分泌物，请烧伤科会诊后建议行皮瓣移植。


论坛讨论节选：1.患者肛周脓肿诊断明确，但是会阴部感染是继发还是原发病灶，如果是继发，感染是如何扩散的？


2.采集送检血标本和脓肿部位分泌物标本，会阴部感染考虑原发；B超、CT均排除盆腔感染；小便问题考虑与前列腺有关。根据药敏选择使用二、三代头孢、甲硝唑。


3.肛瘘一般不会自愈，所以尽快手术治疗，局部脓肿尽早切开引流，并经验性使用革兰氏阴性杆菌敏感抗菌药物。并监测血糖变化，使用胰岛素控制血糖，促进组织修复，去除病灶、充分引流也是关键。


4.患者初始肛周包块，切开后症状未见缓解，继续蔓延至阴囊，最终阴囊坏死，患者肛周脓肿诊断明确，是否存在蜂窝组织炎或者坏死性筋膜炎，或者是一种特殊感染，才至患者短期内感染进展如此迅速。


5.根据描述，阴囊气性坏疽应为梭状芽孢杆菌感染引起，与肛周脓肿的微生物培养结果不一致，需要进一步的微生物培养结果支持。


6.复杂疑难的感染病例，建议进行多学科讨论，以避免专业短板。严重糖尿病患者使用左氧氟沙星应慎重，以避免血糖代谢紊乱。头孢哌酮/舒巴坦没有覆盖阳性菌，尤其耐药的阳性菌．头孢哌酮/舒巴坦对厌氧菌和革兰阴性菌在中度感染时应该有效。


7.感控措施：患者应单间隔离；重复使用的诊疗器械使用后应先消毒，后清洗、再灭菌，消毒可采用1000-2000mg/L含氯消毒剂浸泡30-45min，有明显污染物时应采用5000-10000mg/L的含氯消毒剂浸泡消毒≥60min，然后清洗、灭菌；接触患者创口分泌物的敷料、一次性医疗用品、切除的组织、器官等用双层黄色垃圾袋包装，按医疗废物处理；环境表面消毒可用0.5%的过氧乙酸或1000mg/ L 含氯消毒剂擦拭；物体表面消毒采用0.5%的过氧乙酸或500mg/ L 含氯消毒剂擦拭；手术结束或患者出院后终未消毒采用3%过氧化氢或5%过氧乙酸气溶胶喷雾或熏蒸消毒。


存在不足与缺憾1.气性坏疽病人多半有高热以及很严重的全身症状，该病人仅局部症状提示高度怀疑，并且由于微生物实验室条件所限，无法提供病原学支持。


2.缺乏鉴别诊断。


延伸学习1、发生气性坏疽主要有三个因素：
（1）有梭状芽胞杆菌污染伤口：即产气荚膜梭状芽胞杆菌、生孢子梭状芽胞杆菌及溶组织梭状芽胞杆菌，其中以产气荚膜梭状芽胞杆菌较为常见，通常数种细菌混合感染更为常见。
（2）组织失活：伤口内有失活的或有血液循环障碍的组织，尤其是肌肉组织。
（3）局部环境：适合厌氧杆菌生长的缺氧环境。


2、气性坏疽检验方法：
（1）取伤口渗出液涂片、染色、镜检，可见革兰阳性短粗大杆菌，单独或成双排列，白细胞很少或变形、破碎，也可用荧光抗体，酶标抗体和酶标SPA等染色法进行快速鉴定。值得注意的是，从细菌学角度而言，Cp为革兰阳性杆菌；但是，从感染部位检得的Cp经染色后，可为革兰阴性或阳性。
（2）X线检查有助于早期发现气性坏疽。


3.气性坏疽的医院感染防控：
（1）患者应单间隔离，落实接触隔离各项措施；
（2）医务人员有手卫生指征时，应认真洗手，不建议仅卫生手消毒。）；
（3）配备专用的血压计、听诊器、体温计等日常诊疗用品，患者出院后进行彻底的清洁消毒。
（4）建议使用一次性的医疗器械，重复使用的医疗器械使用后应先消毒，后清洗、再灭菌，消毒可采用1000-2000mg/L含氯消毒剂浸泡30-45min，有明显污染物时应采用5000-10000mg/L的含氯消毒剂浸泡消毒≥60min，然后交由消毒供应室清洗、灭菌。
（5）患者床旁配专用的医疗废物桶，用双层黄色塑料袋收集感染性医疗废物和生活垃圾，并对包括保洁员、医疗废物回收人员在内的相关人员进行必要的提示。
（6）手术间、换药室及病室地面、环境用1000mg/L的含氯消毒剂擦拭消毒，物体表面用500mg/L的含氯消毒剂擦拭消毒。
（7）清洁用具专室专用，每次使用后先消毒、后清洗、再消毒。
（8）患者用过的被服单独收集，需要重复使用时应专包密封，标识清晰，压力蒸汽灭菌后再清洗，注意此过程中应对相关人员进行必要的提示。
（9）患者需手术治疗时，应提前与手术部沟通，做好手术间、人员和物品准备。
（10）手术产生的组织、器官及肢体，用双层黄色垃圾袋盛装，交医疗废物转存处，并做好交接。重视对保洁、物业人员清洁消毒、手卫生、医疗废物收集和运输、物品转运等环节的监督和指导，防止感染扩散。
（11）患者出院后，应对病室进行终末消毒。可用3%过氧化氢或5%过氧乙酸熏蒸或喷雾，密闭24小时后使用。
（12）重视医务人员的职业防护，科室配备必要的、足够的职业防护用品。在为患者进行诊疗护理操作时，应戴帽子、口罩、手套、一次性隔离衣，必要时戴防护面罩。


专业点评１.患者术后出现了严重并发症甚至危及生命，比如肛瘘和阴囊气性坏疽/坏死性筋膜炎．临床表现及体征，基本可以临床诊断，有病原微生物结果更好，多数医院不具备这样的临床微生物检验。


2.及时转诊，及时手术，及时调整抗菌药物很关键．切开引流和覆盖可能的致病菌的抗感染治疗，以及及时的病原微生物标本送检，为抗菌药物调整提供依据．有效的控制了感染。


3.高龄糖尿病患者，存在发生酮症酸中毒的风险，因此在控制感染的同时，控制血糖很关键，内分泌专业医师应尽早参与。


4.感控措施不仅仅包括手卫生、消毒隔离和无菌技术，也包括临床微生物和临床药学的支持．没有感控，外科手术风险很大！没有MDT也很难控制疑难复杂感染。 


5.皮肤软组织感染的病原菌大多为革兰阳性菌，但术后感染的病原菌有可能发生改变，在没有病原学结果时，应参考医院感染流行病学。


6.需要强化临床药师的参与。老年人和糖尿病患者使用喹诺酮类药物应慎重，临床药学应尽早参与以指导临床治疗。
图文编辑：独白
审稿：赵静 孙庆芬