|
|
整理：陈少梅
审稿：王飞 江云兰
前言
碳青霉烯耐药性肠杆菌（CRE）是当前最受关注的耐药菌。如果ICU病人中新检出CRE菌株时，是否应对全ICU患者进行主动筛查？在SIFIC2017全国感控年会上，广东省人民医院侯铁英教授和浙江大学医学院附属邵逸夫医院杜小幸教授进行了精彩辩论，感控专家PK感染病科专家，他们的观点被观众接受了吗？最后哪一方胜出？
ICU病人中新检出CRE菌株时，是否应对全ICU患者进行主动筛查？
反方丨杜小幸教授陈述观点：如果ICU病人中新检出CRE菌株时，应对全ICU患者进行主动筛查。
一、碳青霉烯耐药性肠杆菌（CRE）面临的国际形势
1、2013年美国首次将耐药细菌分为严重、紧急、关注3个级别，其中被列入最高的“紧急”威胁级别的耐药细菌有3种，分别是艰难梭菌、耐碳青霉烯类肠杆菌（CRE）、淋球菌。
2、2017年世界卫生组织（WHO）发表了世界上最具耐药性的、最能威胁人类健康的“超级细菌”列表。其中把：碳青霉烯耐药性鲍氏不动杆菌、碳青霉烯耐药性铜绿假单胞菌以及碳青霉烯耐药性肠杆菌（CRE）列为“严重致命”的细菌。
3、最新的CRE感染控制的战略路径中获取告知：如果病房出现新的CRE，应通过专业的实验方法早期发现CRE（采取主动筛查）。
二、CRE国内形势标准和面临的挑战
1、目前我们国家是CRE流行的国家，而 ICU是CRE高发的病区（76%的感染发生在ICU）， CRE定植的患者转至感染的人数远远高于普通病房患者。从定植转化为感染平均发生率为16.5%，病例病死率为30-75%，感染病例住院时间延长为2倍以上。
2、2016年广泛耐药革兰阴性菌感染诊治专家共识：主动筛查在ICU等广泛耐药革兰阴性杆菌(XDR-GNB)感染高发病区，对患者肛周、直肠、伤口分泌物、鼻咽部、气道分泌物等部位采样，以常规或快速诊断方法及时发现耐药菌并对患者采取隔离措施。必要时通过分子流行病学手段追踪传播途径，藉以此为阻断耐药菌传播提供依据。
3、尽管我国的指南没有非常明确或强烈要求主动筛查，但如果ICU病人中新检出CRE菌株时，在时间、地点、对象上都符合对CRE开展主动筛查的要求。
4、对ICU新入科的患者进行主动筛查，本质就是把时间节点往前移，早期发现、早期辨别定植的病人，降低传播风险，缩短住院时间，减轻经济负担。
三、CRE的危害性
CRE是严重致命的病原体：可导致血流、肺部、腹腔、泌尿道等部位的感染或定植；给予治疗后的病死率高达18%-75%，其主要的原因主要是：治疗不及时，缺乏有效的药物、严重感染等。
四、对全ICU患者进行主动筛查的好处
1、防止多重耐药菌院内感染的扩散：在治疗没有有效方法的情况下，主动筛查等多种措施的实施就是阻断多重耐患者由定植到感染的过程。
2、临床诊断和主动筛查的样本相比较，可提前2.7天检出细菌。为CRE感染治疗赢得最佳治疗时间。
3、主动筛查符合预防医学“三早”中早发现原则。也是感控人员需做的基本措施之一。ICU为什么会出现暴发流行？其感染的机制是什么？如何预防感染的发生？这些都是感控专职人员需要关注的！
4、很多的数据表明：无论CRE患者哪个部位的感染，经济上的负担远远高于不感染的患者，对ICU患者特殊情况下进行主动筛查，付出的代价更少！获益更多！尽管筛查经济效益付出较高，但是生命无价。面对CRE的防控需用尽洪荒之力，努力干！加油干！
最后总结：
在ICU病人中新检出CRE菌株时，对全ICU患者进行全主动筛查就是能早一步了解病区的定植情况。筛查可提前2-3天发现定植或存在感染风险的CRE患者，对比于经验用药的疗效则是天壤之别。所以，本人认为：如果ICU病人中新检出CRE菌株时，应对全ICU患者进行主动筛查。
正方丨侯铁英教授观点：不需要主动筛查，在标准预防基础上采取合适的隔离措施、合理使用抗生素
（本次辩论赛与常规不一样的是，本次辩论赛的流程是先由反方陈述观点，然后正反方进行辩论，再由观众向正反方专家分别提问，最后主持人宣布观众投票，多数者胜出。）
正方侯铁英教授问：
请问ICU病人中新检出CRE菌株时，都对全ICU患者进行主动筛查。那筛查后如何办？如果是出现新的CRE，或是多个CRE，是基础隔离没做好？还是主动筛查后再弥补？定植后是否干预？
反方杜小幸教授答：
主动筛查目的是多样的，干预不干预要看流行病学的情况决定。
反方杜小幸教授问：
2016年全国院感年会上提出对多重耐药菌防控需主动出击，主动把敌人楸出来如何解析？
正方侯铁英教授答：
当年说的主动筛查是指特定条件下：如患者有高危情况和暴发流行才进行主动筛查，就是目标性筛查，而绝非全面出动性的筛查。
观众甲问：
ICU病人中新检出CRE菌株，假如这些病人都不是目标病人？那怎样的病人才是目标病人？
正方侯铁英教授答：
基于标准预防的观念，每一个病人都是目标病人。我们不需要通过主动筛查甚或通过筛查结果出来才采取措施。假若采样不精准，没有采到或是漏项，反而会增加交叉感染的风险。坚持做好在标准预防基础上的合适的隔离措施、合理使用抗生素，才是感控放之四海而皆准的真理。筛查之后才进行额外的措施，只能说明我们原来的工作没有做好。
感控人的目标：应该像标准预防的理论导向那样，把所有的病人都当成目标病人，严格执行清洁消毒与隔离、手卫生、标准预防等措施，并合理使用抗菌药物。
观众乙问：
如果主动筛查后阳性（定植）病人多，怎么办？
反方杜小幸教授答：
由于CRE防控措施的证据级别不高，筛查后阳性可以隔离病人，特殊高危人群可以去定植化，去定植化一定有其临床意义；不管是定植或存在感染的风险，主动筛查后均能比临床治疗提前2-3天，对预后起到非常关键的作用。
结果：
经过两轮的投票，主持人根据投票结果宣布正方获胜。也就是说ICU病人中新检出CRE菌株时，不需对全ICU患者进行主动筛查（不常规和强制筛查）。
感悟和思考
随着医院ICU中CRE暴发次数的逐年上升， CRE防控形势的日趋严峻。如何早期发现、早期辨别定植的病人并阻断多重耐药患者由定植到感染的过程尤为重要！杜小幸教授从临床治疗的角度积极阐述在ICU病人中新检出CRE菌株时，主动筛查的必要性和紧迫性。通过主动筛查（患者肛周、直肠、伤口分泌物、鼻咽部、气道分泌物等部位采样，以常规或快速诊断方法）分离识别ICU中CRE定植患者，对未知的定植患者可能由于未进行接触隔离而成为潜在的传染源，采取提前干预，为早日治疗争分夺秒。
而侯铁英教授则是从感控专家宏观的角度，强调的是目标性筛查，以常规临床微生物标本中分离识别ICU中CRE定植或感染的患者，对所有入住ICU的患者做好标准预防和接触隔离等措施来阻断多重耐药患者由定植到感染的过程！
两者最终的目的都是控制传染源、保护易感人群，切断传播途径。只是他们防控的角度不同，处理的方法有异。在ICU中新发现CRE定植患者，是否在全ICU患者进行主动筛查？相信您一定有了自己的答案。
图文编辑：小小牧童
审稿：陈文森 卢先雷
|
|
发表于 2017-9-19 22:00:12