感控笔记丨索瑶：规范送检，遏制耐药，推动合理用药

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讲者：索瑶
整理：吴运红
审稿：张静 韩玲样


不合理应用抗菌药物增加了多重耐药菌的产生。随着全球细菌耐药形势越来越严峻，我国政府对于抗菌药物合理应用也愈加重视。2015年底，在国家卫计委医政医管局指导下，由《健康报》报社邀请5个省份22家大型医疗机构共同启动了“抗菌药物管理与耐药细菌防控促进项目”。陕西省作为试点省份之一，在推动这项工作中有哪些宝贵经验？且听SIFIC2017年全国感控年会上，陕西省医院感染管理防控专家组索瑶主任的分享。






现 状


2015年，陕西省对省内247所不同级别医疗机构抗菌药物与病原学送检情况进行了现状调查。对调查结果进行分析发现，病原学送检和抗菌药物使用中主要存在的问题有：


一、抗菌药物使用率高，病原学送检率低

• 抗菌药物使用率为53.3%，高于全国平均的40%。其中二级医院（57.6%）高于三级医院（48.4%）。
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• 使用抗菌药物前病原学送检率为39.9%，低于国家卫计委50%的要求。其中，二级医院（20.1%）低于三级医院（56.4%）。
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病原学送检率低的原因有多种，其中一种观点认为“送检增加了患者的住院费用”。那么“送检到底是节约住院费用还是增加病人负担？”索瑶主任用案例给出了答案：


沈阳的一名患者，72岁，因心脏赘生物需要手术，术前因发热医生给予泰能联合万古霉素治疗，共计药费6万余元，但医治无效。后患者到北京某医院就医，经9次血培养证实致病菌为嗜麦芽窄食单胞菌。因嗜麦芽窄食单胞菌对泰能天然耐药，所以才会导致在前期治疗无效。根据药敏结果，患者使用复方新诺明治疗，取得疗效，完成手术后康复出院。该案例说明，及时、规范地进行病原学检测，很多时候可节省大量费用并缩短患者的住院时间。


二、送检不规范

• 血培养不能做到双套采集。调查结果显示，血培养送检的瓶数是血培养次数的1.7倍，仅有25%的血培养能做到一套（双瓶）送检，所有医院均未做双套送检。常规开展“双瓶双套”血培养的送检意识还待提高，血培养送检规范性还需进一步加强。
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听课到这里，小编想和各位老师讨论一下，为什么我们反复强调“采集血培养标本时应一次同时采集2-3套”？


因为同时在不同部位采集2-3套血培养标本可明显提高致病菌的检出率，同时也有助于对污染菌的鉴别。


研究证明，血培养只做1套的阳性检出率为65%，做2套和3套的阳性检出率分别为80%和96%。而且，单套血培养结果为皮肤常驻菌如凝固酶阴性葡萄球菌、类白喉棒状杆菌等时，不能区分是污染菌还是感染菌。因此，对怀疑血流感染的成人患者，推荐在不同部位同时采集2-3套血培养标本，每套应包括一个需氧瓶和一个厌氧瓶。


三、滥送痰标本，导致耐药率“虚高”

• 痰培养占送检标本的比例为45.0%，远远高于国际上的比例5-10%。临床分离出的6种耐药菌有68.1%来自痰标本，其中多数为非临床致病菌，从而误导临床合理用药。由此可见，滥送痰标本是国内耐药率“虚高”的主要原因。
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• 无指征的痰培养标本送检过多，有意义的血培养标本送检太少。血培养只占送检标本的17.7%，远远低于50%。
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对策1：向临床医生宣传痰培养的局限性，引导和鼓励其留取更有意义的其他类型标本，特别是无菌体液标本。
对策2：对于已经留取的痰标本，通过涂片来鉴别其是否合格，从而提高阳性检出率和排除污染菌。


四、临床微生物实验室的硬件设施和能力建设有待提高
本次调查中有27.99%的医疗机构未开展微生物检验工作，以二级医院为主。这说明医院微生物实验室能力建设还较薄弱。加强全省尤其是二级医疗机构的微生物实验室能力建设，为微生物送检提供硬件支持，才能更好的推动合理用药。







 
策    略

• 层层培训：省级培训、地市级培训、院级培训
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• 2016年6月25日，举办陕西感控与临床微生物高端论坛；
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• 做好AMS管理，必须强调多学科合作！为此，2016年7月22日在陕西省于2016年采取了一系列措施以规范病原学送检，推动抗菌药物规范化管理。主要措施包括层层培训、专项督导检查、奖罚体制等。
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• 西安举办了“抗菌药物科学管理（AMS）”研讨会。陕西省30余家三级医院的院长及院感、药学、微生物和相关临床科室负责人约50余人参加了研讨会；
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• 2016年7月23日，举办陕西省医院感染管理第三届院长培训班。培训班上针对规范病原学送检、合理使用抗菌药物做了多场专题报告，旨在引起医院领导对规范送检、合理用药工作的重视，使各医疗机构特别是二级医疗机构在病原学送检方面投入更多硬件，在合理使用抗菌药物方面给予更大支持力度，从而更好地推动此项工作；
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• 2016年11月12日，陕西省联合西北地区医院感染管理委员会举办了“西北地区抗菌药物管理论坛”；
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• 在省级专家组的支持下，市级培训班成功召开。如2016年10月，汉中市、咸阳市、铜川市、榆林市等地市陆续举办市级耐药菌防控与抗菌药物管理培训班；
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• 在省级培训班及地市级培训班的影响下，各医疗机构也陆续在院内对临床、微生物、药学、护理等人员开展培训。
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• 进行专项检查。省级专家组对各地市、各医疗机构工作开展情况进行评估、评比，发现问题，现场解决。
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• 部分地市将此项工作纳入卫计委年度质量督查指标之中，作为医疗机构年度考评依据。
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执行方案

• 提升医院领导对规范病原学送检、专业化抗菌药物管理以及细菌耐药防控工作的重视；院长或主管院长做为主要负责人；
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• 由主管院长负责，医务处牵头，院感科、临床微生物实验室、药剂科共同开展推动临床规范送检的质量改善工作；提升病原学标本的送检率和送检量；
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• 由临床微生物实验室建立标本质量控制标准，负责教育临床医护人员，改善临床送检质量，提升无菌体液标本的送检率和送检量；
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• 主管院长、医务处、院感科、临床微生物实验室、药剂科、临床科室共同开展改善细菌耐药监测、临床抗菌药物合理应用的质量改善工作；
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• 根据国家医院感染质量管理与控制中心“医院感染监测基本数据集及监测质量控制指标集实施指南”的具体要求，对临床抗菌药物使用率、病原学送检质量进行监控。
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成  效
2016年底对参与2015年全省抗菌药物使用与病原学送检调查的197所（其中二级医院149所，三级医院48所）医疗机构再次调查，结果如下：

• 抗菌药物使用率由54%降至51.87%；
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• 抗菌药物使用前病原学送检率由36.43%提高到40.93%；
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• 血培养标本在总送检样本占比约16.16%，与项目启动前相比变化不大。但血培养的送检瓶数/次较2015年增高。
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• 痰培养占比比较：三级医疗机构痰培养占比（43.84%）较2015年（48.66%）下降，但二级医疗机构变化不明显。
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体会与思考


陕西省通过院感、临床、微生物、药学多部门协作，借助信息化平台，采取教育培训、专业指导、专项督查、奖罚体制等措施，各医疗机构无论是抗菌药物规范化管理，还是微生物实验室的能力建设都已经取得初步成效，这为全国各地开展和推动此项工作积累了宝贵经验。


相信在不久的将来，通过全国上下持之以恒的齐抓共管，医务人员深刻认识到“正确规范的病原微生物监测是实现抗菌药物专业化管理的基础”，从而真正做到以病原学送检为目标性抗感染治疗和降阶梯治疗策略的依据，真正实现推动专业化抗菌药物管理的目标。
图文编辑：小小牧童
审稿：陈文森 卢先雷