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发表于 2015-7-6 12:42:33
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血液透析医院感染预防与控制讲义
一、布局流程与设施设备
㈠ 布局流程
1.血液透析室分为辅助区域和工作区域。辅助区域包括工作人员更衣室、办公室等；工作区域包括透析治疗区（分普通透析区和隔离透析区）、水处理间、候诊区、接诊区、库房（2个）、污物处理区。
2.各区域应分区明确、标识清楚、洁污分开、流程合理。
㈡ 设施设备
1.每个透析单元由一台血液透析机和一张透析床组成，使用面积＞3.2m2，单元间距＞0.8m。
2.水处理间的使用面积不少于水处理机占地面积的1.5倍；地面需做防水处理，并设置地漏。
3.治疗室和透析治疗区应通风良好，必要时配备空气净化消毒设备。
4.每个透析单元配备快速手消毒剂，每4～6个透析单元应配备一套便捷有效的洗手设施。
二、人员管理
㈠ 医务人员
1.人员配备：至少有2名执业医师；20台透析机以上医院，每增加10台透析
机至少增加1名执业医师；每台透析机至少配备0.4名护士；至少有1名技师。该技师应当具备机械和电子学知识以及一定的医疗知识，熟悉血液透析机和水处理设备的性能结构、工作原理和维修技术。
2.上述人员应具有3个月以上三级医院血液透析工作经验或培训经历。
3.定期体检、做好手卫生、加强个人防护。
㈡ 患者管理
1.乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的患者在各自隔离透析区进行专机透析，不得相互混用。
2.当血源性传播病原体感染标志物初次检测阴性，再次检测阳性时，应立即报告院感办。
3.急诊患者专机透析，待血源性传播病原体感染标志物检测结果明确后再做相应安排。
4.对有或疑有呼吸道传播疾病的患者应提供一次性外科口罩。
5.对HBV乙肝患者和HCV乙肝患者：
⑴抗原阳性：进行DNA及肝功能检测；
⑵HBsAg、HBSAb、HBcAb均阴性，给予疫苗接种；
⑶HCV抗原阳性需进一步行RNA及肝功能检测。
6.应建立患者档案。
三、血液透析的感染危险因素
㈠ 机体的因素：免疫功能低下、原发病、营养不良、年龄、少尿、无尿、多尿、药物的影响。
㈡ 医源性因素：
1.血管通路引起的感染
2.透析过程引起的感染
3.透析环境引起的感染
4.医务人员违反操作规程引起的感染
5.一次性医疗用品重复使用引起的感染
四、血液透析感染的种类
㈠ 细菌感染
1.血管通路感染：
⑴出口感染
⑵隧道感染
⑶导管相关性菌血症
⑷导管定植
2.细菌感染相关问题
⑴热原反应
⑵败血症
⑶泌尿系感染
⑷呼吸道感染
⑸血液透析患者耐药菌感染
3.血液透析感染的种类
⑴结核感染
⑵乙型肝炎病毒感染
⑶丙型肝炎病毒感染
⑷获得性免疫缺陷症（艾滋病）
五、清洁消毒管理
㈠ 环境
1.空气：透析治疗区每日通风两次，每次不少于30分钟，必要时开启空气动态净化消毒设备。
2.地面：每日用清水湿式擦拭，有血液、体液等污染时，应立即消毒，不同区域的清洁工具分开清洗、消毒、晾干。
3.墙面、门窗：保持清洁干燥，定期清水擦拭，有血液、体液污染时应立即消毒。
㈡ 物品
1.透析单元：每位患者透析结束后，对其透析单元内的所有物品表面进行擦拭消毒，床单、被套、枕套等物品一人一用一更换。
2.护理站：桌面、电话、键盘、鼠标等保持清洁，必要时使用消毒剂擦拭。
㈢ 透析机：证照齐全，每台透析机均处于良好运行状态，并有独立的维护档案每次治疗完成后，拆除所有管路系统，检查每个压力传感器确认无任何异物沾附在表面，使用含氯消毒剂毛巾医用表面消毒巾擦拭。
1.机器外部消毒：肉眼未见污染时进行初步消毒，用含氯消毒剂(500mg/L)浸泡的小毛巾对透析机面板，以及可能被血液污染的表面、台面、床、柜、椅等进行擦拭，或使用医用表面消毒巾擦拭； 血液污染透析机时，用吸水纸吸去血液后，用1500～2000mg/L含氯消毒液喷洒、擦拭。
2.机器内部消毒：每日透析结束后应对机器内部管路进行消毒，消毒方法按不同透析机厂家出厂说明进行消毒。透析时如发生破膜、传感器渗漏，在透析结束时应立即机器消毒，消毒后机器方可再次使用。
㈣ 水处理系统
1.证照齐全，每半年进行技术参数校准。
2.每天对水处理系统进行维护和保养，确保安全范围。
3.水处理设备的滤砂、活性炭、树脂、反渗膜等需按照生产厂家要求或根据水质检测结果进行更换。
4.做好维护保养及设备更换记录。
㈤ 透析液
1.配制室：相对独立，保持环境清洁，无污染源。
2.浓缩液配置桶：每日用透析用水清洗一次，并用测试纸确认无残留消毒液，消毒时，在桶外悬挂“消毒中”警示牌。
3.浓缩液配制桶滤芯：每周至少更换一次。
4.容器：用透析用水冲洗干净，并标明更换日期，每周至少更换一次或消毒一次。
5.透析液保存时间：A液配制后使用时间不超过7日，B液应在配制后24小时内使用。
六、监测
㈠ 透析用水
1.反渗水和透析液细菌计数每月监测，不得超过200cfu/ml，超过50 cfu/ml应干预。
2.反渗水和透析液内毒素每季度监测，不得超过2EU/ml，超过1 EU/ml应干预。
3.反渗水电导率每天监测，不得超过10us/cm，超过5 us/cm应干预。
4.反渗水PH维持在5～7.
5.反渗水每年监测一次化学污染物浓度。
6.每周至少测一次软水硬度及游离氯浓度，钙和镁的浓度应分别＜2mg/L和
4mg/L，游离氯＜1×10-6。
㈡ 残留消毒剂
透析机消毒剂的残留量：甲醛＜5mg/L；过氧乙酸＜1 mg/L。
㈢ 血源性疾病
1.初次透析或由其他医院透析室转入的患者，必须进行乙型肝炎病毒、丙型
肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查，每半年复查一次，已知HBsAg（+）、抗HCV（+）、抗-HIV（+）患者无需定期检查。
2.长期透析患者每月化验ALT（谷丙转氨酶），当存在不能解释的ALT异常
增高时应进行HBV-DNA和HCV-RNA定量检测。
3.透析过程中患者出现HBV、HCV感染标志物阳性时，应立即对密切接触者
进行HBV、HCV感染标志物检测。
4.对怀疑感染HBV或HCV，但病毒感染标志物检测阴性者，应1～3个月后
重复检测。
㈣ 环境卫生学：每季度对透析治疗区和治疗室进行环境卫生学监测，空气平均菌落数≤4.0cfu/皿，物体表面平均菌落数≤10.0cfu/cm2。
㈤ 中央导管相关血流感染监测
1.定义：中央导管相关血流感染（CLABSI） 是指患者在留置中央导管期间或拔出中央导管48小时内发生的原发性，且与存在的其他部位感染无关的血流感染。(中央导管是指末端位于或接近心脏、大血管，包括主动脉、肺动脉、上下腔静脉、头臂静脉、颈内静脉、锁骨下静脉、髂外静脉、股静脉、以及新生儿的脐动脉或脐静脉，用于输液、输血、采血、血流动力学监测的血管导管。)
2.CLABSI感染机制：穿刺部位的皮肤细菌移行至皮下导管、导管接口部污染、经血行污染导管端口、输液污染、导管材料、感染菌内在特性、细菌生物膜形成。
3.在置管后24h内导管外已有大量细菌积聚，几乎所有的留置导管均有微生物繁殖，引起感染的微生物常从皮肤插管部位进入血流或通过导管开口进入血液；微生物还可通过医务人员的手进入端口。
4.临床诊断：主要根据临床表现，包括局部感染症状、体征和全身的症状、体征以及血管留置导管病史，此外还需排除其他原因继发的血流感染。当根据临床表现怀疑时或已经作出临床诊断时，应及时取导管插管部位分泌物，经导管采血和对侧静脉采血进行细菌培养，拔除导管时取导管尖端进行细菌半定量培养协助诊断。
5.实验室诊断：
标准1：至少一套或一套以上的血液培养，有明确病原体，且血中微生物生长与其他部位感染无关；
标准2： 患者至少有以下一种症状或体征：发热（体温＞:38℃）寒颤、低血压（收缩压≤90mmHg）；至少2套不同时段的血培养分离出常见的皮肤污染菌，且患者体征、症状和实验室结果与其他感染部位无关。
6. CLABSI感染预防要点：
⑴留置导管术时采用最大无菌屏障；
⑵首选氯已定皮肤消毒，次选安尔碘、碘伏；
⑶尽量使用锁骨下静脉部位穿刺，透析时须选颈内静脉或股静脉；
⑷严格执行手卫生规范；
⑸每次评估是否需要继续留置导管；
⑹插管后的护理；
⑺股静脉临时置管建议保留3～7天、颈内静脉临时置管建议保留2周左右。
㈠ 置管时
1.严格执行无菌技术、操作规程。置管时须遵守最大限度的无菌屏障要求。置
管部位应当铺足够大的无菌单（巾）；置管人员应当戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣。
2.严格按照《医务人员手卫生规范》，认真洗手并戴无菌手套后，尽量避免接触穿刺点皮肤。置管过程中手套污染或破损应当立即更换。
3.置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平。
4.选择合适的静脉置管穿刺点。
5.采用卫生行政部门批准的皮肤消毒剂消毒穿刺部位皮肤（推荐使用有效含量≥2g／L氯己定-乙醇，我院使用安尔碘、碘伏），自穿刺点由内向外缓慢旋转，逐步涂擦，共2次，消毒范围应＞15cm，待其完全自然干燥后，方可进行置管操作。
6.患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当进行置管操作。
㈡ 置管后
1.应当尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者应当使用无菌纱布覆盖。
2.应当定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间为：无菌纱布为1次/2天，无菌透明敷料为1-2次/周，如果纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时应当立即更换。
3.医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时，应当严格执行手卫生规范。
4.保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应当用75%酒精或含碘消毒剂进行消毒，待干后方可注射药物。如有血迹等污染时，应当立即更换。
5.告知置管患者在擦身时，应当注意保护导管，不要把导管淋湿或浸入水中。
6.紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在48小时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进行置管，并作相应处理。
7.怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故障时，应当及时拔除导管。必要时应当进行导管尖端的微生物培养。
8.医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应当尽早拔除导管。
9.导管不宜常规更换，特别是不应当为预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管。
㈥ 热原反应监测
常见原因：致热原主要是水处理系统中存在的革兰氏阴性杆菌内毒素及其碎
片、肽聚糖和外毒素，内毒素不能通过透析膜，但是它的碎片可以通过透析膜引起患者发热、寒战等。
注意：原置管后6、7条删除，因为这里讲的是透析导管，是不能用做输血和输液的。
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楼主: dearhang
