2017年美国CDC/HICPAC血管内导管相关感染预防指南

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美国CDC/HICPAC血管内导管相关感染预防指南
（最近更新时间：2/15/2017）
主译：刘荣辉
（2017-08-24） 


推荐要点
 
一、教育、培训和人员配备
1.对医务人员进行导管使用指征、插管和维护的正确操作规程，以及恰当的预防导管相关感染的感染控制措施等知识教育。证据级别 IA
2.定期评估导管插管和维护人员对指南的知晓情况和依从性。证据级别 IA
3.只有经过培训，且证实具备相应能力的人员才能进行外周和中央导管插管和维护。证据级别 IA
4.确保ICU人员具有合适的护理水平。观察性研究提示，需要管理中心静脉的ICU，CRBSI与流动护士比例高或护患比例下降有关。证据级别 IB
 
二、导管和插管部位的选择
（一）外周导管和中导管
1.对于成年患者，插管部位选择上肢部位。下肢部位的插管尽可能更换到上肢部位。证据级别 II
2.对于儿童患者，插管部位既可以选择上肢，也可以选择下肢或头皮（新生儿或婴幼儿）。证据级别 II
3.根据插管的目的、使用持续时间、已知感染性或非感染性并发症（如静脉炎和渗透），以及导管操作人员的经验等，选择导管。证据级别 IB
4.渗透可致组织坏死的液体和药物避免使用钢针给药。证据级别 IA
5.如果IV持续使用时间可能超过6天，使用中导管或PICC，替代短期外周导管。证据级别 II
6.每日通过敷料触诊插管部位，评估有无压痛，或者透过透明敷料查看有无红肿。如果患者没有临床感染体征，不应揭开纱布和不透明敷料。当患者可能有CRBSI的局部压痛或其他体征时，应揭开不透明敷料，肉眼检查插管部位。证据级别 II
7.如果患者出现静脉炎的体征（发热、压痛、红斑或痛性索状硬条）、感染，导管功能障碍时，拔除外周静脉导管。证据级别 IB
 
（二）中心静脉导管
1. 在推荐的可减少感染并发症的部位放置中心静脉装置，要权衡预防机械并发症发生风险（如气胸、误穿锁骨下动脉、锁骨下静脉撕裂、锁骨下静脉狭窄、胸腔积血、血栓症、空气栓塞、以及导管异位）的利弊。证据级别 IA
2. 对于成年患者，中心静脉通路要避免选择股静脉。证据级别 IA
3.对于成年患者，为减少感染风险，非隧道式中心静脉置管推荐选择锁骨下静脉，而不是颈静脉或股静脉。证据级别 IB
4.为减少隧道式中心静脉导管发生感染的风险，最佳插管部位没有推荐。没有解决的问题
5.血液透析和晚期肾病患者要避免选择锁骨下静脉，以避免发生锁骨下静脉狭窄。证据级别 IA
6.慢性肾衰患者用于血液透析的永久性血管通路，要使用动静脉瘘或人工血管瘘代替中心静脉导管。证据级别 IA
7.放置中心静脉导管要使用超声引导（如果技术可行的话），以减少试穿次数和机械并发症，但超声引导只能由经过充分培训的专业技术人员进行操作。证据级别 IB
8.要使用患者输注所需端口或管腔数量最少的中心静脉导管。证据级别 IB
9.有关使用专用管腔输注肠外营养没有推荐。未解决的问题
10.立即拔除不再需要的任何血管内导管。证据级别 IA
11.当无菌操作不能保证时（如，急救插管），尽可能更换导管，如48h内。证据级别 IB
 
三、手卫生和无菌技术
1.触诊插管部位前后，置管、更换导管、端口操作、维护导管、更换敷料前后，均要做手卫生，洗手或卫生手消毒均可。插管部位消毒后，不应再触诊该部位，除非遵循无菌技术。证据级别 IB
2.血管内导管插管和维护时遵循无菌技术。证据级别 IB
3.留置外周血管内导管时，如果插管部位消毒后不再接触该部位，戴检查手套即可，不必戴无菌手套。证据级别 IC
4.留置动脉导管、中心导管和中导管应戴无菌手套。证据级别 IA
5.完成导丝交换时，接触新导管前，要更换无菌手套。证据级别 II
6.更换血管内导管的敷料时，戴检查手套或无菌手套。证据级别 IC
 
四、最大无菌屏障预防
1.留置中心血管内导管、PICC以及导丝交换时，要使用最大无菌屏障预防，包括帽子、口罩、无菌手术衣、无菌手套和覆盖全身的大无菌巾。证据级别 IB
2.进行肺动脉插管时，要使用无菌保护套。证据级别 IB
 
五、皮肤准备
1.留置外周静脉导管前，使用消毒剂（70%乙醇、碘酊，或葡萄糖酸氯己定乙醇溶液）清洁皮肤。证据级别 IB
2.留置中心静脉导管和外周动脉导管前、更换敷料时，使用>0.5%氯己定乙醇消毒剂清洁皮肤。若使用氯己定有禁忌征，可选用碘酊、碘伏或70%乙醇 。证据级别 IA
3.清洁皮肤所用的消毒剂：氯己定乙醇和碘伏乙醇哪一种更好没有比较。未解决的问题
4.2个月的患者，可使用浸有氯己定的海绵敷料。证据级别 IB
13.其他类型的氯己定敷料没有推荐。未解决的问题
14.根据患者的临床表现，更换敷料时肉眼观察插管部位或定期通过完整的敷料触诊。如果插管部位有触痛、来源不明的发热，或其他提示局部或血流感染的表现，应揭开敷料进行检查。证据级别 IB
15.鼓励患者向医务人员报告插管部位的任何变化或出现的任何不适。证据级别 II
 
七、患者清洁
1. 每日使用2%氯己定沐浴液清洁皮肤，以减少CRBSI。证据级别 II
 
八、导管固定装置
1.使用免缝合固定装置，以减少血管内导管感染的风险 。证据级别 II
 
九、抗菌药物/消毒剂灌注导管和Cuffs
1. 如果成功地推行降低CLBSI的综合策略，CLABSI发病率仍然没有减少，对于导管留置时间>5天的患者，使用氯己定/磺胺嘧啶银或三甲胺四环素/利福平灌注的中心血管内导管。综合策略应至少包括如下三项内容：插管和维护人员教育、最大无菌屏障、留置中心血管内导管使用>0.5%氯己定乙醇皮肤消毒剂。证据级别 IA
 
十、全身预防性使用抗菌药物
1.血管内导管置管前或置管中，不要为了预防导管细菌定殖或CRBSI而常规全身预防性使用抗菌药物。证据级别 IB
 
十一、抗菌/消毒药膏
1.透析导管插管后和每次透析结束时，插管部位使用碘伏消毒药膏或杆菌肽/短杆菌肽/多黏菌素B药膏，但所用药膏要与产品说明的透析导管材质没有不相容性。证据级别 IB
 
十二、抗菌药物封管预防，抗菌药物冲管和导管封管预防
1.对于严格遵循无菌技术但仍然有多次CRBSI病史的长期置管患者，使用预防性抗菌药物封管液 。证据级别 II
 
十三、抗凝剂
1.一般不要常规使用抗凝剂来减少导管相关感染风险。证据级别 II
 
十四、外周和中导管的更换
1.对于成年患者，外周导管不需要短于72-96小时常规更换来减少感染和静脉炎风险。证据级别 IB
2.对于成年患者，外周导管何时更换没有推荐意见，除非出现临床指征。未解决的问题
3.对于儿童患者，仅在出现临床指征时更换外周导管。证据级别 IB
4.仅在出现明显的临床指征时更换中导管。证据级别 II
 
十五、中心静脉导管的更换，包括PICC和透析导管
1.不要为了预防导管相关感染，常规更换中心血管内导管、PICCs、透析导管或肺动脉导管。证据级别 IB
2.不要仅仅因为发热就拔除中心血管内导管或PICC。要排除其他部位感染或者非感染性发热，根据拔管适应症做出临床判断。证据级别 II
3.对于非隧道式导管，不要常规通过导丝更换导管来预防感染。证据级别 IB
4.如果疑有感染，不要通过导丝更换非隧道式导管。证据级别 IB
5.如果没有发生感染，可以通过导丝更换出现故障的非隧道式导管。证据级别 IB
6.导丝交换完成时，接触新的导管前，更换无菌手套。证据级别 II
 
十六、脐导管
1.当脐动脉导管出现任何CRBSI、下肢血管供血不足、血栓等体征时，拔除导管而不是更换导管。证据级别 II
2.当脐静脉导管出现任何CRBSI、血栓等体征时，拔除导管而不是更换导管。证据级别 II
3.通过导管给予抗菌药物治疗尝试保留脐导管没有推荐。未解决的问题
4.脐导管插管前，使用消毒剂清洁插管部位。避免使用碘酊，因为对新生儿的甲状腺有潜在影响，但可以使用其他含碘消毒剂，如碘伏。证据级别 IB
5. 脐导管插管部位不要涂抹抗菌软膏或乳霜，因为有增加真菌感染和细菌耐药的风险。证据级别 IA
6.脐动脉导管冲管液，添加低剂量肝素(0.25—1.0 U/ml)。证据级别 IB
7.不再需要时或出现下肢血管供血不足的任何体征时，尽可能拔除脐导管。脐动脉留置时间最好不超过5天。证据级别 II
8.不再需要时，应尽可能拔除脐静脉导管，但如果感染管理得当，最多可使用14天。证据级别 II
9.当脐导管出现故障，且没有其他需要拔除导管的指征，同时脐动脉导管留置时间短于5天，或脐静脉导管留置时间短于14天，可以更换导管。证据级别 II
 
十七、成人或儿童患者外周动脉导管和血压监测装置
1.对于成年患者，插管部位选择前臂、上臂、足背部位，比选择股或腋窝部位，更有利于减少感染风险。证据级别 IB
2.对于儿童患者，插管部位不应选择上臂。前臂、足背，胫骨后部位，优于选择股或腋窝部位。证据级别 II
3.进行外周动脉插管时，至少应戴帽子、口罩、无菌手套和无菌小孔巾。证据级别 IB
4.进行腋窝或股动脉插管时，应使用最大无菌屏障预防。证据级别 II
5.仅当有临床指征时更换动脉导管。证据级别 II
6.尽早拔除不必要的动脉导管。证据级别 II
7.尽可能使用一次性传感器，而非重复性使用的传感器。证据级别 IB
8.不要为了预防导管相关感染而常规更换动脉导管。证据级别 II
9.每96小时更换一次一次性或重复使用的传感器。更换传感器时，同时更换传感器系统的其他部件，包括输液管、冲洗阀、冲管液。证据级别 IB
10.保持压力监测系统的所有部件无菌，包括校准装置和冲洗溶液。证据级别 IA
11.尽量减少对压力监测系统及其端口的操作次数。使用密闭冲洗系统（即持续冲洗），而不是开放冲洗系统（即使用注射器和旋塞阀），以保持压力监测系统的通畅。证据级别 II
12.压力监测系统的端口要使用横隔膜，而不是旋塞阀。使用前使用合适的消毒剂用力擦洗横隔膜。证据级别 IA
13.不要通过压力监测系统输注含葡萄糖的溶液或肠外营养液。证据级别 IA
14.如果没有一次性传感器可用，可重复使用的传感器要按照产品说明灭菌。证据级别 IA
 
十八、输液装置的更换
1.没有输注血液、血液制品或脂肪乳剂的患者，连续使用的输液装置，包括连接装置和附加装置，更换频率不必短于96小时，但至少7天更换一次。证据级别 IA
2.有关间断使用的输液装置的更换频率没有推荐。未解决的问题
3.有关连接输液港端口的注射针的更换频率没有推荐。未解决的问题
4.输注血液、血液制器或脂肪乳剂(包括氨基酸和葡萄糖3:1的混合液或分别输液)的管道要从输注开始算起24h内更换。证据级别 IB
5.输注丙泊酚溶液的管道，每6小时或12小时，或更换输液瓶时，或根据产品使用说明，更换一次。证据级别 IA
6.有关连接输液港端口，可以保留的注射针的留置时间没有推荐。未解决的问题


十九、无针血管内导管系统
1.无针系统的更换频率至少要与输液系统相同，更换频率短于72h没有好处。证据级别 II
2.为了减少感染发病率，无针连接器更换频率没有必要短于72h或按照产品说明。证据级别 II
3.确保导管系统的所有部件都匹配，以减少渗漏和破裂。证据级别 II
4.采用合适的消毒剂（氯己定、碘伏、含碘制剂或70%乙醇）用力擦洗无针端口，尽量减少污染风险，同时连接端口的装置必须无菌。证据级别 IA
5.使用无针系统连接静脉输液导管。证据级别 IC
6.使用无针系统时，分隔膜接头可能优于有些机械阀接头，因其后者可增加感染风险。证据级别 II


二十、质量改进
1.开展基于医院或多方合作的工作改进倡议，通过多措并举的集束化干预策略，提高循证推荐措施的依从性 。证据级别 IB


图文编辑：小小牧童
审稿：马嘉睿 高晓东