感控笔记丨胡继红：懂感染，从解读细菌药敏报告开始（下）

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讲者：胡继红

整理：胡秀琼
审稿：张静
团队：SIFIC感控笔记团队


上一期感控笔记丨胡继红：懂感染，从解读细菌药敏报告开始（上），胡教授对影响药敏报告的多种因素进行了全面讲解，可是到底采用哪些方法进行抗菌药物敏感试验呢？拿到一份药敏报告，如何能够正确理解其中的意义和内涵呢？






抗菌药物敏感试验方法
药敏常规方法，作为表型检测的，如现在用的纸片法，仪器自动/半自动商品化仪器；参考方法有琼脂稀释法、肉汤稀释法、表型确认方法；还有基因型检测，耐药基因检测。






1、当进行以下检测时，需用MIC法而不能用纸片法：

• 葡萄球菌-万古霉素，达托霉素；
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• 金黄色葡萄球菌（MRSA）-Oritavancin,Telavancin
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• 肠球菌-万古霉素“中介”结果，达托霉素；
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• 肺炎链球菌-头孢噻肟/头孢曲松、美罗培南（CSF常规报告），青霉素，阿莫西林/棒酸，厄他培南、亚胺培南、头孢呋辛、头孢吡肟
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• 草绿色链球菌-青霉素
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• Beta溶血链球菌-达托霉素
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2、CLSI推荐对与下列疾病相关的分离菌群检测最小抑菌浓度及敏感性结果

• 心内膜炎、脑膜炎、败血症、骨髓炎、免疫抑制、假体装置
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• 虽然“敏感”但对治疗无反应的病人
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3、何时用浓度梯度药敏试验（Etest）？




细菌药敏试验及结果解释依据

• 主要是美国临床和实验室标准化研究院（CLSI）颁布，每年都会有更新。
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• 需氧菌/兼性菌（纸片扩散法、稀释法）药敏解释结果见M100-S27（2017）
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• 少见菌和苛养菌（纸片扩散法、稀释法）药敏解释结果见M45-3
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建议常规试验和报告
细菌/药物分组（稀释法、纸片法）

• A组：基本试验和报告
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• B组：可用于首选试验，但选择性报告，当对A组同类药物耐药时可选用，脑脊液中分离肠道杆菌用三代头孢菌素；泌尿道分离菌株用复方新诺明，多种微生物感染，多部位感染；对A组药物过敏、不耐受/无效；感染控制目的。
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• C组：替代性或补充性药物，当某些医院潜在对数种基本药物（特别是同类耐药或广泛流行株；治疗对基本药物过敏者；治疗少见菌感染等）或流行病学为目的向感染控制部门报告。
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• U组：仅用于或首选治疗泌尿道感染的抗菌药物，如呋喃妥因、某些喹诺酮类、其它感染部位分离的病原菌不用常规报告此组药物，对于特殊的病原菌（铜绿假单胞菌和氧氟沙星）具有广泛适应症的其它药物可放在？
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检测与报告中抗菌药物的选择

• 每个方格中的一群类似药物，其结果解释（S、I、R）和临床疗效相似
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• 每个方格中药物间“或”字表明这些药物交叉耐药性和敏感性几乎完全相同。
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• 大量菌株检测时，重要误差率+极重要误差率＜3%，次要误差率低于＜10%；
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• “或”用于解释“仅有敏感”解释标准的类似抗菌药物之间（如头孢唑啉或头孢曲松对流感嗜血杆菌）
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• 由“或”连接的一种抗菌药物试验结果可预报其他抗菌药物结果。
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• 无“或”连接的药物，由于结果不一致或研究数据不充分，一种药物检测结果不能预测其他药物结果。
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 “有选择性的报告”意味着我们应该做什么呢？

• 先报告：窄抗菌谱，最低毒性，最小花费（一线）药物。
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• 如果一线药物耐药（主要的），来自特定的身体部位，对药物不耐受或不敏感的病人，多种微生物感染，多个部位感染，报告次选药物敏感。
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• 选择性报告有助于提高试验报告的临床相关性，减少滥用广谱药物选择出的多重耐药的院内感染菌株。
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• 折点解释应基于治疗的剂量
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哪些情况无需做药敏试验？

• 天然耐药的细菌/抗菌药物组合，
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• 与获得性或突变耐药相反，天然（固有）耐药是所有或几乎所有细菌种的特性
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• 药物的抗菌能力临床表现不足或固有耐药，将导致临床治疗无效。
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• 不同标本来源的菌株不能常规报告的抗菌药物，如：
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• 脑脊液分离的菌株不能常规报告的抗菌药物，有第一、二代头孢菌素（头孢呋辛注射剂除外）、克林霉素、大环内酯类、四环素类、喹诺酮类、头霉素类 (如头孢西丁、头孢美唑和头孢替坦)。
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• 对于临床不常见分离菌无需常规做药敏试验
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• 对不常见临床分离菌及苛养菌引起的感染无需做药敏试验，临床通常经验性用药
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• 只有当临床需要或严重感染或药敏结果对治疗很重要时才做药敏试验。
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• 准确鉴定病原菌直接关系到临床治疗选药。
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• M45-A2
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少见菌感染的经验性用药需注意

• 棒状杆菌属、JK棒状杆菌、解脲棒状杆菌通常对B-内酰胺类、氯霉素、氨基糖苷类耐药；
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• 红斑丹毒丝菌和多数乳杆菌属对万古霉素天然耐药；
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• 红斑丹毒丝菌对β-内酰胺类和氟喹诺酮类未见耐药报告；
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• 产单核李斯特菌对头孢菌素类天然耐药，对青霉素和氨苄西林敏感；
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• 明串珠菌属、片球菌属对万古霉素天然耐药但对β-内酰胺类、氯霉素、氨基糖苷类敏感。
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• 卡他莫拉菌产β-内酰胺酶、对青霉素和氨苄青霉素耐药，极少对大环内酯类耐药，对甲氧苄啶天然耐药。
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• 多杀巴斯德菌属及侵蚀艾肯菌（常见于动物咬伤感染）常规用药为阿莫西林。
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• 少见菌做基本药敏的情况
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小结


“只对与感染相关致病菌或可能致病菌做药敏试验，否则将导致不必要的治疗。”


胡继红教授通过全面而精彩的讲解诠释了这个道理，可是要想读懂药敏检验结果报告，作为感控人员和临床医生，需要与微生物室经常沟通，要清楚药敏结果解释折点执行哪一年的，细菌/药物采用的方法学是否正确，是否定期做室内质控，关注CLSI每年的修订和变化等，这些都有利于对药敏标准的正确理解，只有这样才能做到精准感控、精准治疗。
图文编辑：小小牧童

审稿：孙庆芬 赵静