听课笔记丨司徒永康：开展诊断质量管理，应对细菌耐药进展和未来计划

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整理：陈小小 
审稿：王超 宁永忠



前言：细菌耐药已成为全球公共健康领域的重大挑战，也是各国政府和社会广泛关注的世界性问题。来自香港大学的司徒永康教授在本次SIFIC2017年会当中，为我们介绍了如何通过开展诊断质量管理，应对细菌耐药进展和未来计划。


2015年5月，第68届世界卫生组织会议中，世界卫生组织发布了遏制细菌耐药性的全球行动计划，包括抗生素耐药——形势最紧迫的药物抗性，提倡各国加入全球抗菌药物耐药监测系统（GLASS）。


WHO的GLASS项目共有4个工作组：A:新的耐药、B:诊断质量管理、C:监测和评估、D：信息化技术。其中B组即是负责诊断质量管理的实施。WHO发布的《诊断质量管理》指南主要适用于耐药监测网点。






诊断质量管理的定义：是促进微生物诊断的正确应用的协同指南和干预，其目的是指导临床治疗。通过促进恰当、及时的诊断试验，标本的采集和识别，结果的准确及时的报告，来指导临床医生治疗病人。


诊断管理的主要目标：通过及时的微生物检测结果指导，为患者提供更安全、更有效和更经济的治疗；通过准确的、有意义的AMR监测数据，建立治疗指南和制定AMR控制策略。


一、诊断路径
诊断质量管理的基本原理，是通过梳理流程，显示与诊断质量相关的每个步骤，并找出每个步骤关键的质量要素。下图详细梳理了从患者就医到微生物送检到调整治疗方案的详细流程。第一重要的是患者识别。


1.采样
• “何时”“如何”采集每种类型标本的标准必须基于循证证据、指南和文献
• 关于“何时”采集标本，有一个至关重要的原则为“采样要在经验性抗感染治疗之前”
• 每种标本的采集方法需制定SOP，且所有人员都需要知晓
• 提供采集标本器具，随需可用
• 申请单必须填写规范，且所有人员都需要知晓


此外在GLASS的早期实施阶段，不收集呼吸道感染患者的标本，为什么？
• 1.痰标本的采集需要患者咳出足够量的痰液，很容易被口咽菌群污染。
• 2.痰标本鉴定结果临床意义的解释非常具有挑战性。
• 3.某些病毒和结核病的传播风险，呼吸道标本必须在适当的生物安全条件下进行处理。
• 4.除痰之外的呼吸道标本，例如支气管肺泡灌洗液，尚不能广泛应用，仅适用于某些情况。


下图为大家详细展示了GLASS耐药监测主要的标本和病原菌。




A.血培养标本
• 采血量充足
• 1套以上
• 无菌操作
• 避免针刺伤
• 不能冷藏运输
B.尿标本
• 采集清洁中段尿
• 无菌容器
• 运送延迟：冷藏或硼酸
C.粪便标本
• 清洁容器
• 2小时内送达
• 运送培养基
D.生殖系统标本
• 床旁接种：平板放在35-36℃，5%CO2潮湿环境中转运
• 不能床旁接种：拭子插入非营养运输培养基，室温下尽快运送


2.储存和运输
• 制定并实施标本处理的SOP
• 定义清楚什么是正确的运输。运输时间是关键，采集时间需标记，并限定运输时间在2小时以内
• 安排和组织运输流程。如果标本不能按照通常方式运输，需遵从正确的存储标准，直到运输途径改善和生效


3.实验室处理和步骤
• 核实接收的标本
• 制定并实施标本的接收和拒收标准。并进行反馈，有拒收的标本如有必要则需重采
• 制定SOP规范处置流程，包括标本的记录和储存遵从实验室管理规范的国际标准
• 结果报告和信息生效遵从实验室管理规范的国际标准
• 对于药敏结果，用cascade method选择性报告是较好


4.对临床医生的结果回馈和报告
• 临床医生应及时阅读报告，并正确的解读和采取行动
• 实验室有电话通知临床报告危急值的程序。确定“报警结果”的清单
• 确保临床能够随时电话联系实验室，以再次确认有问题的结果或其他相关问题


5.监测
• 在特定区域需要恰当的临床审查（如病人记录回顾，所需表格的恰当的填写，直接观察实验室对SOP及指南的遵守等）
• 定期审核实验室资料，特别注意标本送检趋势和不同科室不同的结果
• 药敏试验结果监测
• 追踪不同科室被拒收和污染的标本数据并定期回馈


上图对诊断路径的重点方面进行了总结。另外，一旦标本送达实验室，报告检测结果的时间将取决于所使用的诊断工具和处理程序。应及时告知临床医生何时可以从实验室收到检测结果。


二、诊断质量管理的组织管理


1.诊断管理的前提
• 采购政策和诊断及实验室耗材的招标
• 实验室质量满足需求
• 材料需求
• 传递系统


2.评价监测点实施诊断质量管理的条件


3.保证恰当的资源和预算
• 审核不同步骤的需求后制定适当的预算
• 培训和材料开发的费用
• 诊断管理的费用


4. 不同利益相关者的角色和责任
• 在医院发展多学科团队负责诊断管理
• 规定组成要求


5.加强实验室和临床沟通
• 提供微生物学专家咨询服务
• 实验室人员参加查房
• 参与相关多学科会议
• 参与抗生素管理项目及IPC项目
• 教育临床医生关于疾病暴发和疑似暴发预警信号
• 推广好的诊断质量管理经验


6.培训
• 入职培训
• 临床医生涉及的SOP
• 实验室
• 数据管理
• 药敏试验的准确性至关重要


诊断质量管理的组织管理小结：






课程的最后，司徒永康教授整理了中国进行诊断质量管理的重点，并呼吁内地和香港一同努力，开展诊断质量管理的相关工作！




笔者感悟
细菌耐药形势愈发严峻，不容忽视。开展诊断质量管理，应对细菌耐药进展和未来计划，是WHO引导的世界主流。如今国内医院感控对于微生物学的重视仍然有所欠缺，作为感控人，开展诊断质量管理，是时候要行动起来了。

图文编辑：小小牧童
审稿：马嘉睿 高晓东