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讲者丨刘运喜
整理丨王珍丽
审稿丨王玉兰 李若洁
随着医学科学的发展，内镜凭借着：
- “无孔不入”——可进行胃肠镜检查、支气管镜检查，也可进行膀胱镜泌尿系统检查等；
[/*] - “无所不能”——很多微创治疗、ERCP、息肉摘除、早癌切除治疗等均需应用到内镜；
[/*] - “无可替代”——传统的手术方式无法解决的问题可用内镜进行操作。
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这“三无”特性在临床检查和诊疗活动中得到广泛应用，但也因其无法高压消毒灭菌而给我们清洗消毒带来很多问题，给内镜的应用带来很大挑战，如何解决与应对这些问题？请听中国人民解放军总医院刘运喜教授，于SIFIC2017年会上为我们讲解软式内镜集中管理的优势、可能存在的问题和相应的解决方案以及应遵循的各项管理规范。
一软式内镜种类及清洗消毒现状
医用内窥镜按其发展及成像构造可大体分为3大类：硬管式内镜、光学纤维（软管式）内镜和电子内镜。根据其功能不同或到达部位不同而有不同的分类，目前使用最多的类别是以临床上能否改变方向分为硬质镜和弹性软镜两种。
随着软式内镜应用领域的增多，临床科室的分散，很难按规范要求对配备场地、人手和设备进行规范化处理，因此就会出现“分散管理、家家起火、户户冒烟、难以质控”的局面。而在美国，供应室和内镜中心已成为医院硬式和软式内镜处理的核心部门。
二内镜分散清洗消毒的缺陷
1、感染管理科监管难度大：感染管理科人员少，监管点多面广。
2、缺乏专业性及规范化：各科室分散清洗消毒内镜时，洗消人员因未接受过系统的培训，不了解正确规范的清洗消毒方法。
3、人力物力资源的浪费：重复购置内镜清洗设备和分散清洗也将造成消毒液、酶、人工等人力、物力资源的浪费。
4、专用清洗消毒设备配备不足：不可能为每个科室配备先进完善的内镜清洗消毒设备，而且清洗时只用普通水冲洗，很少用纯水进行处理。
5、手工清洗质量难以保证：不易清洗管腔类物品，清洗过程中很难达到温度和时间的精确性。
6、增加污染机会：使用过的内镜直接接触患者的血液、体液、污染很重，具有高度危险性，极易造成环境污染和对工作人员的危害。
解决方案
1、建立集中的内镜洗消中心。
2、对已成规模的内镜洗消中心加强检查、培训和质量控制，使之进一步符合规范要求。
3、对一些小、散、远单位使用的内镜集中到内镜洗消中心或消毒供应中心洗消。
三软式内镜集中清洗消毒的优势
集中式管理与传统的分散式管理存在着显著的差异：集中式管理具有规范性、科学性、专业性、计划性的特点，更能充分发挥内镜洗消中心或消毒供应中心的作用。
1、可充分利用内镜洗消中心或消毒供应中心资源，提高工作效率。
2、减少临床医护人员的劳动量，提高了工作质量。
3、集中管理可有效节约资源，保护环境，解决了临床用房紧张问题。
4、集中管理能大幅度降低医院购置清洗、消毒、灭菌等设备的成本，节约能源有利于医院的建设发展。
5、内镜洗消中心或消毒供应中心对现有岗位职责、工作制度以及工作流程中的各个环节都比较规范，并有相应的监控标准、监控小组、职责明确、分工到人，确保了工作质量。
四软式内镜集中清洗消毒的规范要求
- 新版《软式内镜清洗消毒技术规范》中管理要求
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4.1.医疗机构的管理要求
4.1.1 有条件的医院宜建立集中的内镜诊疗中心，负责内镜诊疗及清洗消毒工作。
4.1.2 内镜的清洗消毒也可由消毒供应中心负责，遵循本标准开展工作。
- 美国AAMI ST79消毒供应的规范要求“只要条件许可，鼓励（内镜）实现集中化处理”。
[/*] - 《JCI的评审标准》（第四版）中，提到集中或规范化管理：“清洗、消毒和灭菌应在供应室进行，也可在合适的监管下在医院其他区域进行，如内镜室，无论在医院哪里进行清洗、消毒和灭菌，都要遵循同样的标准。”
[/*] - FDA 提高十二指肠镜再处理流程补充措施
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专家建议，除了严格遵循厂家十二指肠再处理指南之外，以下措施可进一步降低十二指肠镜相关感染发生的风险：
1、微生物培养：每次；或者每周或每月一次，以及内镜使用一定次数后培养。
2、清洗和高水平消毒后环氧乙烷灭菌。
3、清洗和高水平消毒后进行化学灭菌剂处理。
4、第一次高水平消毒后重复进行高水平消毒。
建议使用十二指肠镜的医疗机构根据自身实际情况采用以上一项或多项措施。（环氧乙烷灭菌器一般在CSSD配备）。
五内镜集中洗消可能遇到的问题及解决方案
可能遇到的问题：
1、及时清洗消毒的问题
小、散、远科室尤其是ICU夜晚使用完毕无法立即送至洗消中心，如何及时清洗消毒？如需进行保湿处理，而保湿剂的主要成分为含酶液制剂，若保湿处理不当，细菌容易在酶液中滋生产生内毒素，从而损害病人健康。
据了解，现有保湿剂能够保证保湿，且24小时内抑制细菌生长。
2、内镜运送中的安全问题
简易运输箱可能会对内镜造成损伤，建议使用专用运送箱进行转运。
3、规范要求“每日诊疗工作开始前，应对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒、终末漂洗、干燥后，方可用于患者诊疗”——如何解决？
（1）在消毒供应中心设立储镜柜，次日使用前再次进行消毒、终末漂洗、干燥，之后运送至使用科室。
（2）当日清洗、干燥后，使用环氧乙烷灭菌，此法适用于内镜使用频率不高（3-5天一次）的科室。
（3）内镜洗消中心或消毒供应中心改变服务模式，实现24小时服务。
4、软式内镜低温灭菌——注意预防灭菌剂带来的不利影响。
严格按照说明书进行操作，以免出现灭菌不当而导致内镜损伤的现象。
六软式内镜洗消集中管理的发展思路
1、内镜洗消中心或消毒供应中心不可坐视等待，应“未雨绸缪”积极主动地通过各种渠道学习新规范中的要求和标准，并且根据规范不断完善相应的规章制度、工作流程和工作标准，使集中管理更加趋于规范化、标准化和专业化。
2、积极主动与医院机关各部门沟通，争取更多、更好的政策、硬件设施，以保证内镜洗消中心或消毒供应中心可持续发展。
3、进一步转变思想观念，内镜洗消中心或消毒供应中心主动走出去，了解各临床科室的需求，变被动服务为主动服务，争取早日实现全院所有内镜洗消的集中管理。
4、改变服务模式，保障临床科室安全、及时、方便、快捷的使用内镜（24小时服务）。
5、感染管理科充分发挥职能作用，推动内镜洗消的集中管理。
感悟内镜实现集中管理是保障其清洗、灭菌质量的关键，是有效控制医院交叉感染为临床提高医疗质量、确保患者医疗安全提供有力的保障。同时，也只有对内镜集中管理可能存在的问题有足够的认识，并针对存在问题及时采取行之有效的应对措施，在规范要求下实施，才能够确保内镜集中管理专业化、规范化的成功实现。
图文编辑：刘欢
审稿：孙庆芬 赵静
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发表于 2017-7-24 19:00:09