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作者丨朱越燕（浙江省人民医院）
审核丨吴洪巧（山东大学附属济南市中心医院）
人感染H7N9禽流感是由该病毒引起呼吸道传染病。自2013年3月上海市首次确诊3例H7N9禽流感病毒感染患者后，H7N9禽流感病例在中国多个省份出现，以散发病例为主，但在2016年12月至2017年1月期间我国H7N9感染病例集中出现，仅2017年1月1日~17日出现新发人感染H7N9禽流感病例117例，禽流感再次来袭，笔者通过回顾分析我院一例禽流感患者的诊治经过，旨在提高对该病诊治和防控的认识。
病例详情患者女性，29岁，工人，足月产后半年，肥胖，因“发热伴全身肌肉酸痛、乏力6天”收住入院，发热体温38℃以上，剧烈干咳伴气促，并出现腹泻症状。入院查体：体温38.5℃，心率：114次/分，呼吸频率：26次/分，血压：114/72mmHg，神志清，急性病容，呼吸稍促，皮肤未见皮疹及出血点，咽不红，听诊心律齐，右肺呼吸音低，可闻及罗音，腹软，肝脾肋下未及，肝区及双肾区无叩痛，双下肢无浮肿。门诊血常规检查：血常规：白细胞计数：4.3×109/L，中性粒细胞82.5%，淋巴细胞计数：0.52×109/L↓，淋巴细胞分类：18.6%↓，超敏C反应蛋白：1.9mg/L，胸片检查提示：两肺纹理稍模糊。
入院后的诊治过程：
入院后2天间患者体温始终高达40℃以上，咳嗽剧烈，气急明显，查体两肺湿性罗音，急诊血常规：白细胞计数：2.05×109/L↓，中性粒细胞65.9%，淋巴细胞计数：0.66×109/L↓，血小板计数：62×109/L↓，血细胞形态分析：淋巴细胞分类：8%↓↓，超敏C反应蛋白：68.2mg/L↑，降钙素原：0.41ng/ml↑，血气分析检测：PH 7.41，氧分压（吸氧）：54.9mmHg↓，二氧化碳分压：37.3mmHg，生化：白蛋白：32.98g/L↓，谷丙转氨酶：29U/L，谷草转氨酶：116U/L↑，乳酸脱氢酶：1017U/L↑↑，肌酸激酶：2749U/L↑↑，呼吸道病毒检测：流感病毒A：（-） ，流感病毒B：（-），副流感病毒1、2、3：（-） ，腺病毒：（-），呼吸道合胞病毒：（-），肥达氏反应：（-），血培养：（-），结核抗体：（-）。胸部CT提示双肺广泛渗出性病灶，对比门诊胸片病灶明显进展，入院拟“重症肺炎”给予吸氧、心电监护、先后予以头孢曲松、美罗培南抗感染，并加用奥司他韦抗病毒，甲强龙针抗炎治疗，但患者血氧饱和度仍进行性下降，10升/分吸氧下血氧饱和度：94%，追问病史，患者发病前10天曾去过活禽市场，予以鼻咽式子样本送疾控中心检查，确诊为H7N9感染病例。（图A及图B为患者的影像学资料）
图A：发病第二天胸片提示两肺纹理增多增粗
图B：发病第六天胸部CT:两肺广泛渗出病灶，左侧胸腔积液
诊断依据分析：
在这个病例中，有许多指向H7N9感染诊断的蛛丝马迹，第一：患者是冬季12月份发病，而冬季是禽流感病毒感染多发的季节；第二：该患者虽然是年青女性，但是产后半年，肥胖体型（产后及肥胖均为禽流感重症的危险因素），第三：患者临床症状表现符合禽流感重症的典型表现包括急性起病，高热不退，体温持续达40℃以上，并伴有全身肌肉酸痛乏力明显，有腹泻，并且气促症状进行性加重，第四：实验室检查显示患者外周血白细胞下降、符合病毒感染表现，淋巴细胞绝对数和分类均明显减少是因为禽流感病毒有抑制免疫作用，肌酸激酶明显升高是因为重症禽流感患者有横纹肌溶解可能，第五：该患者胸部影像学检查符合禽流感肺炎的表现：病变早期肺内即出现肺实变及磨玻璃影，并可见支气管充气征，短期内病变进展迅速，累及多个肺叶和肺段，动态变化快，合并单侧胸腔积液是因为禽流感病毒可以导致血管渗透性增高，所以有胸腔积液，遵循这些依据，询问流行病学史，患者发病前10天曾到过活禽市场，即予H7N9检测呈阳性。
关于H7N9禽流感诊治防控措施应知
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H7N9禽流感病毒属于甲型流感病毒吗？
H7N9亚型禽流感病毒是甲型流感中的一种[1]，甲型流感病毒根据囊膜上血凝素和神经氨酸酶蛋白抗原性的不同，目前可分为18个H亚型（H1-H18）和11个N亚型（N1-N11），无论任一亚型均可发现于动物界[2]，可感染人的禽流感病毒亚型为H5N1、H7N9、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3、H5N6、H10N8等，近些年主要是H7N9禽流感病毒。
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H7N9禽流感病毒的发病机制？
H7N9中H为血凝素，具有凝聚红细胞的作用，N为神经氨酸酶，具有分解神经氨酸的作用，病毒进入体后，这两种蛋白质就成了人体免疫系统的靶子[3]，H7N9病毒特异性结合的鸟唾液酸主要分布在下呼吸道（肺部），H7N9病毒侵犯肺组织后，因无相应的抗体结合，而引起细胞免疫，吞噬细胞吞噬病毒，同时释放大量的细胞因子，诱发细胞因子级联反应，导致全身炎症反应，可出现急性呼吸窘迫综合征、休克及多脏器功能衰竭。
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H7N9的传播途径和易感人群？
H7N9禽流感病毒主要通过呼吸道传播，此外，接触或食入被感染的禽类排泄物和分泌物也可以被感染[4]。禽类感染H7N9病毒不发病，仅仅是携带病毒，但是人感染该病毒后病情较重，病例大多为成人，尤其是50岁以上的老年人以及与禽类或禽流感病毒密切接触者。
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H7N9感染的临床、实验室及胸部影像表现特性？
H7N9禽流感潜伏期一般7天左右。患者常有流感样症状，如发热、咳嗽、痰量少，可伴有头痛、肌肉酸痛、腹泻等全身症状。重症病例体温可持续在39℃以上，伴有呼吸困难，部分咯血性痰，病情发展非常迅速，一般在3-7天出现重症肺炎、脓毒性休克等。
实验室检查可见大部分患者在病程中存在外周血白细胞、淋巴细胞和血小板不同程度减少，并可见多种酶学异常，如丙氨酸转氨酶，磷酸肌酸激酶、乳酸脱氢酶升高等。我国人禽流感患者中，相当比例患者（近40%）出现蛋白尿。
发生肺炎的患者胸部影像学检查肺内出现片状阴影。重症患者病变进展迅速，常呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。发生ARDS时，病变分布广泛，易致纤维化。
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H7N9的微生物学检查法：
1病毒核酸检测 ：用PCR技术检测患者呼吸道标本（咽拭子、鼻咽或器官抽取物、口腔含漱液、痰）中H7N9禽流感病毒特异性核酸片段是一种特异而敏感的诊断方法。
2病毒抗原检测：检测患者呼吸道标本中的H7N9禽流感病毒抗原，阳性结果对早期诊断有重要意义。但此方法只适用于初筛试验。
3病毒分离：患者呼吸道标本中可以分离出甲型H7N9禽流感病毒，在病毒性肺炎患者肺组织中也可以分离出该病毒。
4动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。
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H7N9禽流感的诊断：
诊断H7N9感染病例首先要明确患者有无流行病学史，即发病前10天内，有否接触禽类及其分泌物、排泄物，或者到过活禽市场，或者与人感染H7N9禽流感病例有明确接触史。疑似H7N9感染病例是指具有流行病学史，且无其他明确诊断的肺炎病例。确诊H7N9感染病例是指有流行病学接触史和临床表现，从患者呼吸到分泌物标本或相关组织标本中分离处特定病毒，或发病初期和恢复期双份血清禽流感病毒亚型毒株抗体滴度4倍或以上升高者。而重症H7N9的诊断标准是：患者有呼吸困难：成人休息状态下呼吸频率≥30次/分，且伴有下列情况之一:X线胸片显示多叶病变或病灶面积在正位胸片上占双肺总面积的1/3以上或病情进展迅速，24—48小时内病灶面积增大超过50%；出现明显的低氧血症，氧合指数低于300mmHg；出现休克或多器官功能障碍综合征（MODS）。
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H7N9禽流感的防控方法：
关于H7N9禽流感病毒的预防国内外还没有可以预防H7N9禽流感病毒感染的疫苗。个人H7N9禽流感病毒预防的关键措施在于养成良好的个人生活习惯，保持手部清洁，注意食品卫生。主要包括：1加强室内空气的流通，做到每天至少1-2次开窗通风半小时。2尽量避免与禽类及其粪便的直接接触，尤其是已经死亡或者患病的禽类，一旦接触，必须尽快用消毒液，肥皂或清水彻底清洁双手。3尽量在正规的禽类销售场所购买经过检疫合格的产品。4 食入的禽肉和鸡蛋一定要煮熟。5注意补充营养、加强体育锻炼、保证充足的睡眠和休息，以增强对病毒的抵抗力。6 不吸烟，养成打喷嚏或咳嗽时掩住口鼻的好习惯。7若发现有发热或呼吸道症状，应戴上口罩，尽快就诊。8 定期对周围环境进行消毒处理，减少空气和环境污染。
为了防止禽流感病毒的院内传播，医疗机构应做到以下措施：
①患者识别的要求：为了能早期发现识别疑似患者，预检分诊处应重点询问患者有无发热、呼吸道感染症状、有无活禽接触史等流行病学史等情况，并测量体温；对疑似患者发放医用外科口罩，并指导患者正确佩戴，指导患者在咳嗽打喷嚏时用纸巾盖住口鼻，接触呼吸道分泌物后实施手卫生；引导患者到指定的感染科门诊就诊，途中病情容许时戴医用外科口罩。
②患者安置的要求：临时安置地应确保相对独立，通风良好或带有空气净化消毒装置，有手卫生设施；疑似或确诊患者宜安置在负压病区内，应制定探视制度，并限制探视人数和时间；疑似患者单人间安置，确诊的同种病原体感染的患者可安置于同一病室，床间距不小于1.2米。
③ 培训与健康教育：通过培训等方式提高医务人员对禽流感的诊治能力，增强医务人员的自我防护意识和技能，医务人员应遵循标准预防原则，并根据人感染禽流感的传播途径采取相应的隔离的防护措施，防护用品应配备齐全并达到相关要求。
④清洁、消毒与灭菌：按规范要求对患者的诊室、病房进行空气消毒，对环境物表及患者接触的物品进行消毒；患者转出、出院或死亡后，病室应进行终末消毒；医疗废物处理应遵循医疗废物管理的有关规定。
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H7N9禽流感的治疗：
①对症治疗：根据患者缺氧程度可采用鼻导管或面罩进行氧疗，高热患者可进行物理降温或应用解热药物，咳嗽咳痰患者给予止咳祛痰治疗。
②抗病毒治疗：对怀疑人感染H7N9禽流感的患者应尽早用抗流感病毒的药物（起病48小时内），在抗流感病毒的药物中，金刚烷胺类药物耐药率高，不建议用于H7N9禽流感病毒感染患者的抗病毒治疗，建议使用神经氨酸酶抑制剂类药物如奥司他韦、扎那米韦、帕拉米韦等，抗病毒治疗疗程一般为5-7天。
③重症病例的治疗：重症患者的抗病毒治疗可根据临床症状及病毒复制情况适当延长，另对重症病例采取降体温、纠正低氧血症，防治MODS 和继发感染、维持水、电解质平衡、防治并发症等综合措施。
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H7N9患者在医院死亡后尸体的处理：
按照《中华人民共和国传染病防治法》第四条：对乙类传染病中传染性非典型肺炎、炭疽中的肺炭疽和人感染高致病性禽流感，采取本法所称甲类传染病的预防、控制措施，禽流感患者的尸体首先用5000mg/L过氧乙酸或5000mg/L有效氯的含氯消毒液浸泡过的棉花堵塞口、耳、鼻、肛门、阴道等自然孔穴，再用上述消毒液喷洒全尸，然后再用浸泡过上述消毒液的被单或其他布单严密包裹尸体后，应立即就近火化。
参考文献：
1.Wong CK，Zhu H，Li OT ，et al. Molecular of human H7N9 influenza A virus causing outbreaks in China[J]，Clin Chem，2013,59（7）：1062-1067.
2.杨正时，流感的飞沫传播与其防治[J],Chinese Joumal of Microecology Feb 2010，Vol 22 No.2:186-189.
3.Gao R，Cao B，Hu Y，et al. Human infection with a novel avian-origin influenza A（H7N9） virus[J]. N Engl J Med，2013,368（24）：1888-1897.
4.人禽流感专家组，中国高致病性禽流感A/H5N1病毒感染病例临床管理专家共识（草案）[J].中华结核和呼吸杂志.2009.32（5）：329-33.
图文编辑：刘欢
审稿：孙庆芬 赵静
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发表于 2017-7-3 19:00:00