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本帖最后由 梦缘徽州 于 2017-8-28 13:47 编辑
（一个特殊病例引发的对不同原理血细胞分析仪应用的思考）
张时民 北京协和医院检验科 北京协和医学院临床检验诊断学系血液体液教研室
在血常规检验中，我们都知道的一个参数叫做红细胞体积分布宽度（RDW），是表达红细胞体积大小不等的一个客观参数，任何一个品牌的血细胞分析仪都会给出这个参数，而且可能会有RDW-CV和RDW-SD两种表达方式。在血小板检验参数中也有一个类似的参数叫做血小板体积分布宽度（PDW），也是表达血小板体积大小不同的一个参数。当红细胞大小不等明显，或血小板体积大小明显不同时，我们可以见到这两个参数升高，并在血片上看到他们大小不等的现象。还有一个参数只有很少品牌的血细胞分析仪有，他叫HDW，是表达红细胞内血红蛋白含量均一性的参数，只有在Siemens Advia 2120血细胞分析仪上可以提供该参数。如果这个参数升高，你可以看到血片上的红细胞内血红蛋白含量明显不均，有低色素的，有正常色素的，或者有高色素的，其染色后形态深浅不一，中心淡染区大小明显不同，从色素含量上看，细胞是分为两群的。
再有一个参数，或者是两三个参数，则是表达白细胞体积大小不等的情况，也就是我们题目所谈到的内容。其实能表达白细胞体积、电导性等情况变化的，只有Beckman Coulter 品牌的血细胞分析仪，他采用VCS方法对白细胞进行分析，分类，可以从电阻抗法测定细胞体积（V），用电导性技术（C）测定细胞内部结构，用激光散射技术（S）测定细胞内颗粒与核型及质量，从而达到对细胞分类的目的。也就是说每一个细胞的测定都会得出V、C、S三组测定数据，最终分析判断该细胞的类型。其实它还可对淋巴细胞、单核细胞和嗜酸细胞的各三个参数进行统计分析（见图7）。
回归主题，我们通常知道中性粒细胞会在传染病、严重感染、化脓性感染、中毒、恶性肿瘤、大面积烧伤等情况下出现毒性变化，而毒性变化会包括出现中毒颗粒、空泡变性、杜勒小体、退行性改变和中性粒细胞大小不均，我们往往对中毒颗粒了解和印象比较深，而中性粒细胞体积大小不均往往被人忽略，因为我们只能凭经验判断细胞大小改变的程度，而没有一个客观指标。看看下面这个病例，或许给你带来一些灵感。
某患者诊断为骨髓增生异常综合征（MDS），表现为贫血和白细胞轻度增高，首先用Siemens Advia 2120血细胞分析仪进行血常规检查，发现白细胞分类结果显示单核细胞（Mono）增高，于是查看散点图（图1）。
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2017-8-28 13:46 上传
图1：SiemensAdvia 2120血细胞分析仪测定结果及散点图
再用Sysmex XE-5000检测，散点图正常，没有任何与白细胞形态异常的报警信息（图2），单核细胞正常，没有触发复检规则，完全可以签发。两仪器结果，特别是在分类上截然不同，也令你产生疑惑，当然两品牌设备在白细胞分类上是采用了完全不同的原理，前者采用过氧化酶染色法，后者采用核酸荧光染色法，两方法都是经典方法，对绝大多数样本来说，测定结果没有什么显著差异，完全可以信任。
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图2:Sysmex XE-5000血细胞分析仪测定结果及散点图 但是这个结果有些特殊，我们不妨涂个片子看看。血片显示白细胞体积大小不等，体积大的中性粒细胞同时伴有核分叶过多（核右移）现象，细胞内颗粒含量不均，特别是体积较小的细胞，颗粒含量极少（图3,4,5,6）。这可能就是造成过氧化酶染色通道出现体积大小不等的两个群体，以及部分中性粒细胞颗粒缺失而出现在单核细胞区域的原因。而细胞核酸染色法，因为关注的是细胞核酸，而不是体积与颗粒，所以在分类上没有表现出异常的原因吧。
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图3：血片：大小不等，颗粒缺失，核右移
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图4: 血片：体积大小不等，颗粒缺失或部分缺失，核右移
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图5：血片-白细胞大小不等，颗粒缺失及空泡变性
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图6：体积大小不等，颗粒缺失，核右移 而该MDS患者由于骨髓造血机制出现问题，骨髓内中性粒细胞的前期细胞发生顿挫性不规则分裂导致的形态改变，临床表现为造血细胞在质和量上出现不同程度的异常变化，从疾病分类角度可，可能属于MDS难治性血细胞减少症伴有多系发育异常，或者分类不明的的情况。具体病因和更细致的判断则需要多种检查才能确定，血常规检查只是一种初筛，发现异常需及时报告。如果没有复检筛检，这个病例则有可能被放弃，我们在最终报告中重新分类了结果，其实人工分类的结果与SysmexXE-5000测定结果非常接近，但是由于进行了血片复检，我们还是发现了问题，并在报告中描述了核右移、细胞体积大小不等、颗粒缺失现象等异常现象，希望引起临床重视，并做进一步检查。
中性粒细胞体积大小不等，或者颗粒缺失等现象，对发现疾病、诊断病例还是非常有帮助的，因此不要忽略这个现象，要善于发现中性粒细胞体积大小不等而显现的毒性改变，甚至是造血系统问题的发生。如果能有BeckmanCoulter的血细胞分析仪，他会给出中性粒细胞体积大小不等的客观参数（NE-V-SD），或者颗粒分布不均的客观参数（NE-S-SD），或许能够客观的帮我们发现问题，这也是该系列仪器在白细胞分析上的独特之处（图7）。
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2017-8-28 13:47 上传
图7：BeckmanCoulter LH750血细胞分析仪的白细胞研究参数界面和散点图 小结：本文目的不在评价某种仪器的优劣，其实不同原理的仪器都有独自的特点，如果仅使用一个品牌的仪器，有些问题发现不了，有些问题被隐藏，有些问题则又无法解决。因此实验室有条件的话应该配置多种不同原理的血细胞分仪，遇到特殊病例，用不同原理的仪器进行检测，或许你能发现更多问题和解决更多问题。但是前提是他们之间在绝大多数样本上的检测结果应该保持基本一致，仪器间比对能够通过。他们其实更适于解决所谓的疑难问题，根据各自的特点，发挥他们独特的作用。
此文目的并非要说明某种原理或某品牌仪器的好与不好，也不是说能给出分类就好，分不出类别就不好，分类出现错误就不好等等问题。此文目的在于说明正因为他在某方面出现的结果不正确或差距较大，也许就是这个特殊病例的特殊表现，这或许能为我们查出问题带来思路，带来提示，带来发现，其不利的一面或许就是有利的一面，使我们有机会发现不同，发现问题，从而想办法解决问题。
同时也希望各血细胞分析仪生产研发单位，不要一味的模仿某个品牌，要开发出有自己特点的血细胞分析仪，在提高检验精度的前题下，有所创新，有所发展，有所特色，有所不同。
写于：2017-7-27日 北京
http://blog.sina.com.cn/s/blog_413bcc5e0102x5sd.html
本主题由 小小牧童 于 2017-9-1 14:44 审核通过
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发表于 2017-8-18 14:23:00
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