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发表于 2018-1-8 10:59:23
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本帖最后由 五月清风 于 2018-1-11 23:00 编辑
病情分析一：诊断
（一）首先诊断社区获得性肺炎，依据：（1）男性幼儿；（2）急性起病，症状表现为发热、干咳；（3）入院查体：T38.5℃，右肺叩诊实音，双肺呼吸音粗，可闻及中小水泡音。（4）辅助检查：血常规：WBC：10.39×109/L，N%：64.9%；C反应蛋白:300mg/L;降钙素原：15.08ng/ml；血气分析：PH 7.44 PO2：77mmHg，PCO2：20mmHg，胸部CT提示：右肺实变影，由外周向中心分布，右侧少量胸腔积液，患儿社区获得性肺炎诊断明确。
（二）病原学诊断：根据患儿血白细胞、C反应蛋白及降钙素原等炎症指标高明显，胸部CT提示右肺大片实变影，首先考虑为细菌性炎症，鉴别诊断需考虑（1）病毒性肺炎：一般血象表现为白细胞计数不高，淋巴细胞分类为主，并且CRP不高，故病毒性肺炎可暂不考虑；（2）非典型病原体肺炎：患者门诊应用阿奇霉素针2天症状无好转，但应用头孢呋辛针后体温高峰下降，再次发热时间延长，说明头孢呋辛针有一定效果，并且患儿门诊支原体IgM弱阳性，入院后复查阴性，非典型病原体基本可予以排除；（3）肺结核：小儿肺结核一般为血型播散性，而患儿胸部CT为右肺大片实变，可基本排除结核。
既然定位为细菌性肺炎，那么是什么细菌呢？患儿血白细胞升高明显，肺实变病灶在短期内变化较快，出现坏死、气胸，需考虑化脓性病原菌，需考虑化脓性肺炎链球菌及金黄色葡萄球菌可能性最大。
患儿痰培养为肺炎链球菌，能根此诊断为肺炎链球菌肺炎吗？答案是不能，虽然痰培养肺炎链球菌阳性很少见（因为肺炎链球菌是苛氧菌，在空气中很快死亡，如果痰液标本送检时间稍长，就无法培养到），但是我们知道肺炎链球菌可以定植在正常人体的鼻咽部，痰培养为肺炎链球菌也可以是定植或污染，痰培养为肺炎链球菌的阳性预测值为50%，而从无菌体液中直接培养到肺炎链球菌，才是确定肺炎链球菌感染的金标准。 除此之外，肺炎链球菌尿抗原检测也有助于判断是否存在肺炎链球菌感染，敏感度为50%—80%，特异度超过90%，鉴于肺炎链球菌感染后该试验可持续阳性1—6个月，且对肺炎链球菌无症状的携带者，特别是婴儿，该检测也经常呈阳性反应，因此该检测推荐用于成人，对于儿科病人价值有限，不推荐用于6岁以下幼儿。
但是小伙伴们请注意：肺炎链球菌是苛氧菌，如果痰涂片革兰染色镜检查发现典型肺炎链球菌或流感嗜血杆菌之类的苛氧菌，即使培养阴性，则仍有很重要的参考意义，所以说如果患儿同时做痰涂片找到肺炎链球菌，诊断肺炎链球菌肺炎就更确定了，但是可惜的是，患儿没有做痰涂片检查，所以小伙伴们，提醒你们，如果考虑肺炎链球菌肺炎，请同时行痰涂片镜检。
那么就没有其他方法来确证患儿是否是肺炎链球菌肺炎了吗？嘿嘿，我们还有一项武器，那就是胸部影像学 且听下回分解，跟您讲讲肺炎影像的哪些事儿
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楼主: dearhang
