医院感染管理方面存在的问题和对策

铁旦

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请各位专家、同仁就此问题发表一些看法。某所二甲医院的院内感染科由于归属问题，由原来的门诊部转为医务科之下的二级科室（属于机关），随之院感人员的岗位工资也下降。为此，他们感到很困惑，向领导谈了自己的想法，现将该想法上传到论坛上，听听大家的意见。

[ 本帖最后由 chenjingwen 于 2008-2-21 13:01 编辑 ]








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老朽

一篇值得看看的文章。

袁喆

  医院感染管理方面存在的问题和对策
                                                                   第二军医大学长征医院 缪晓辉
医院感染不仅是一个严重的医学问题，而且也是一个长期困扰医疗机构管理工作者的问题。医院感染所造成的危害表现在多个方面，直接受害者是患者及其家属，表现为身体的、精神的、经济的损害和损失，甚至有可能付出生命的代价。作为收治患者的医院，既是感染发源地，似乎是肇事者，同时也是间接的受害者，包括正常医院秩序的打乱、工作量的额外增加、经济上的损失等等。以下就目前在医院感染防控方面存在的问题和对策谈一些个人看法。
一、从宏观上看医院感染防控方面存在的问题
（一）某些行政管理文件的严肃性不强 有些文件的形成时间是在“初级阶段”，出现了一些漏洞，比如《医院感染管理规范》中提及医院感染的重点部门，竟然没有把传染病科列入；在质控检查项目中过分强调了医院感染科（办公室）人员的数量和规模，并作为扣分的重要指标，却没有明确指出人员的身份和归口管理的医院机关部们。《消毒技术规范》作为一个独立文件的形成是认识上的不够全面所造成的。作为古老的传染病学，在其教科书或学术文章中，消毒和隔离一直不可分割，尽管消毒和隔离是防范传染病的两个方面的工作，但两者的关联性很强，“《隔离规范》”似不可或缺。令人欣喜又令人遗憾的是，SARS流行之后，国家卫生部修订了《医院预防和控制传染性非典型性肺炎医院感染的技术指南》，对呼吸道传染病的隔离问题作了重要描述和规定，但《指南》却出现了两处十分严重的、认识上的错误，其中针对消毒有这样一段描述：“……受到病原微生物污染时，应当先清洁，再进行消毒”；而针对隔离却有这样一句话：“各区之间用颜色区分，即清洁区划蓝色线，半污染区划黄色线，污染区划红色线，以警示医务人员”。今后，类似文件一定要经过本专业领域的全国专家认真研讨，还可以发挥专业医学会专家的作用。对待具有法规性的文件一定要非常慎重，咬文嚼字，否则后果十分严重。
（二）不同地区或同一地区不同医院发展不平衡 这是一个客观存在的事实，其原因不外乎以下几点：第一，经济发展水平受限。某些地区还没有足够的人力和物力“顾及”医院感染的问题，或者是由于对医院感染问题的认识不足，既缺乏上级部门的监管，也没有建立自身一套督查和防控体系；第二，同一地区同等级医院由于医院管理者的重视程度的不同，防控工作水平也有高低，而不同等级医院之间比较，更是有差距。有一个现象值得提出：上海市医院感染质量控制中心通过对抗生素使用、医院感染报告率、感染发生率、标本送检率、细菌指数、消毒隔离等综合指标的考评，结果显示，较高等级医院的防控工作并不优于二级或社区医院，原因是多方面的，比如收治的患者病情相对较重，或合并基础疾病的比例较高；病房条件较差，通风不良，人员相对较缺，而工作量却很大，等等。
（三）人才队伍参差不齐，继续教育还需加强 医院感染被列入医院管理的一个重要内容为时并不长，因此真正懂业务的管理人才总体上是缺乏的。同时，什么人才适合做医院管理工作并没有经过医院高层管理者认真思考，有些医疗机构有明显的充数行为，少数医院甚至聘用一些退休的护士以保证医院感染办的人员数量。即使对已经从事医院感染工作多年的专职人员，在继续教育方面的投入也是不足的。
（四）SARS给我们留下很多经验教训 SARS流行初期由于对疾病缺乏认识，医务工作者的医院感染率超过20％，但是这个“20％”的数字也不具普遍性，不少传染病医院或传染病房自始至终保持医务人员的零感染率！这与重视医院感染的防范有关。但后来我们在个人防护上又走向了另一个极端，不讲科学防范，似乎包裹得越是严实防范得越是有效，任何一个医院都被过氧乙酸“包绕”，结果是财物浪费和导致严重环境污染，甚至对医务工作者造成损害。SARS之后，全国上下仍然被SARS的阴影所笼罩，孳生许多过激行为，对2004年初禽流感的防范过度就能说明这一点，仅上海市就被扑杀了30多万只鸡鸭，而全国并没有发生一起人禽流感。
二、从微观上谈医院感染防控的缺陷
（一）医院管理者和医务人员对医院感染的危害性认识不足
先看几组数据：美国每年发生200多万例次医院感染，为此至少要消耗40亿美元；联邦德国每年因为医院感染增加消耗5～10亿马克；我国每例医院感染患者的住院费用增加2000～14000元人民币，延长住院时间近20天! 解读这些数据时，我们可以把它转换为损失：第一，患方的直接和间接损失，包括医疗费用、身心痛苦和病死率的增加；第二，医院的直接和间接损失，包括住院时间延长导致的经济损失、医护工作量的增加却得不到相应得经济回报、医院形象的损害、对医务人员造成的思想压力、可能会引发的医疗纠纷，等等。这些不得不引起我们的高度重视，需要提高认识。
（二）人为因素增加医院感染发生率 归纳如下几点：第一，滥用抗菌药物；第二，不适当的置（插）管诊治术，以及后续护理的失当；第三，无菌观念不强。我们有些医务人员不会洗手，甚至在检查了感染病人之后不洗手；器械消毒不规范、不彻底；手术室管理不善；第四，违背医护常规的各种操作行为，比如实施各种穿刺术时的随意性太大；第五，吸入氧气的湿化瓶是医院发生下呼吸道感染的重要根源，有些医院没有给予足够的重视；第六，消毒隔离措施不当，等等。
（三）其他方面，比如医院感染组织机构不健全；医务人员甚至不知道“医院感染”的概念，防范更是无从谈起；一旦发生医院感染后采取的隔离、消毒和治疗均不到位；一些医院的内部设施，包括病房设施的布局不合理或条件不佳“催生”医院感染，等等。
三、对如何做好医院感染防控工作的几点建议
（一）医院感染管理委员会负责人的作用
医院感染管理委员会作为医院的一个有形的组织机构，不能形同虚设，不能只是在上级监管部门督查工作时才突击运行。笔者认为，委员会一定要有一个核心人物把握方向，这个“核心人物”可以是专家，但一定要有权威性，其权威性可以是院领导授权，但是自身良好的素质和修养是建立权威性的重要基础，不仅需要具备业务上的权威，更需要有自身形象树立起来的权威，尤其是在抗菌药物使用方面要有学术和医疗道德上的权威性。负责人也可以是医院分管领导，但一定要具备一定的业务知识，同时还要加强学习并能够敢于承担责任和敢于管理。
（二）医院感染管理专职人员的作用
1．要明确医院感染办公室的职责。必须定位医院感染办（有的医院为医院感染科）是一个管理组织，无需要根据医院规模大小确定专职人员数量的多少，这些专职人员的主要职责是医院感染的监控，任务包括采样、调查、“取证”、统计数据并向相关科室反馈全院或科室的医院感染的动态。但是，《医院感染管理规范》却规定500张床位以上的医院必须有至少3名脱产人员云云，这是不科学的。真正的负责医院感染控制、制订防御对策和讲授相关知识的应该是医院感染科、呼吸科、ICU、微生物室等与感染工作密切相关的专家，但他们一定是兼职的。感染办的专职人员起着桥梁作用，利用专家的技术和知识资源，把专家的声音传递给决策者和其他医务人员。专职人员应该是行政管理工作者，但同时一定是一个医院感染的专家；必须掌握或比较熟练掌握以下学科领域的知识：微生物学、感染病学、流行病学、抗感染药物学。在具体工作方面要学会抓住几个重点（目标管理）：比如要时刻注意抓住重点部门；对重大感染事件能够做出迅速反应，诸如SARS、禽流感或某种病原体在院内的暴发流行等；重要环节的管理要准确到位：比如消毒隔离措施的落实与效果、医务人员诊疗过程中传播病原体的问题、导管相关感染的问题、特殊病人易发医院感染的问题等；积极参与合理使用抗菌药物的指导工作：必须参与制止抗生素滥用的一切行政和学术活动，并成为重要角色；密切关注本院细菌耐药情况，包括科室分布情况，要与微生物室密切联系和合作，并在微生物室和相关科室之间构架桥梁；变事后检查为提前介入，密切注意医院感染的各种动态。
2．要让院长重视医院感染的问题。首先要学会拿数据说话：最有说服力的东西莫过于以数据为依据的事实，比如用数据说明医院感染已经和可能给医患双方带来的直接和间接损失；其次要敢于用相关法规和有关知识“教育”院长。院长不可能都是感染病专家，但有必要让他明白医院感染防控工作中的一些法规性内容；第三，让院长知道感染办做了什么，怎么做的，取得了哪些成效；第四，告诉院长感染办面临什么困难和解决困难的建议。
3．要让重点部门（科室）重视和做好医院感染的防控工作。首先同样要拿数据说话；其次也是要用相关法规和有关知识教育科室领导和医务人员，并让科室领导和医务人员知道你感染办做了什么，怎么做的，取得了哪些成效；最后，任何一个临床科室都可能发生医院感染的问题，但科主任不可能都是感染病专家，必须明确指出科室存在的问题和这些问题所导致的后果，并给出这些科室改进方案和整改进度表。必要时可以请求分管领导的行政干预，或请求专家委员会的指导和干预。
4．要克服一个误区。不少医院特别强调医院感染的“漏报率”，并作为检查医疗质量的得扣分标准。准确和及时报告医院感染的发生情况固然十分重要，但是更为重要的是要抓“感染率”的控制，要设法寻找医院感染的源头，要找到某些科室医院感染发生率居高不下的更本原因，要提出整治对策并进行监督。只有最大限度地降低医院感染的发生率，才能减少医院的损失和对患者造成的危害。
四、目前医院应该着重解决的几个问题
首先，院长的头脑要清醒:解决院长的问题比什么都重要。院长要学会算帐，算一算医院感染的“成本”；要下大力气解决滥用抗菌药物的问题；要建立合理用药指导委员会并发挥其作用；要使医院感染三级管理机构有名有实，并舍得投入；要使全员明确一个道理：有效防控医院感染既反映了医疗技术水平，又反映服务水平，还体现道德水平；其次，医院环境条件和其他硬件设施的改善甚为迫切，许多医院感染的发生的确是硬件条件缺陷所致；再次，需要尽快建立静脉药物配置中心。静脉药物配置中心的建立不仅可以解决科室护士配置静脉用药过程中的污染问题，同时还能够遏制由于抗菌药物在病区扩散和弥漫所导致的细菌耐药；最后，各类人员的定期培训计划不能停留在工作簿上，经常性的学习和交流可以提高各级、各部门的防控医院感染的水平，得益的是医患双方。

吕永红123

学习了这篇文章，受益匪浅，还是要加大培训，加大宣传。

心路

分析的很透彻，说出了我们院感管理者的心里话。

市三院

谢谢老师！真的向您好好学习.努力工作

yht110110

真知灼见，写得好，希望国家真正能够变得强大，包括医疗卫生系统。

热带雨林2010

很值得一读的文章，感控事业的发展还任重道远啊。