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9条诊断标准2点治疗原则搞定重症流感
流行性感冒（流感）是由流感病毒引起的传染病。季节性流感多引起伴发热的急性呼吸道疾病，患者多表现为发热、咳嗽气急、乏力、肌肉酸痛等。大多为自限性，3～4 天自行缓解。年轻力壮的大家也许吃着泡腾片、睡着觉就自愈了。
然而，不能因此对「感冒」这个词掉以轻心。流行性感冒可绝非等闲之辈，不仅可能导致重症感染，甚至有致命的风险。季节性流感，如 H1N1、H2N2 和 H3N2 等，大家早已耳熟能详，知晓不可掉以轻心，而人感染高致病性禽流感（如 H5N1、H7N9）的死亡率甚至可达 60% 以上。
作为临床医生，尤其是儿科、急诊科和呼吸科大夫，来来往往的「感冒」患者可是屡见不鲜。轻症感染相比大家早已驾轻就熟，但面对可能存在的重症感染时，如何尽快识别和诊断，并尽早加以干预和合理治疗，就成了性命攸关的问题。
防患未然，留意重症流感易发人群
出现流感样症状后，以下特定人群较易发展为重症病例：
同时，19 岁以下长期使用阿司匹林的青少年，和长期生活在养老院的老年朋友也是重点保护对象。因此在怀疑上述人群感染流感时，要长个心眼，不可听之任之，嘱咐一句「多喝点水」蒙混过关。应给予高度重视，尽早进行流感病毒相关检测及其他必要检查，留意全身情况，及早干预，把病情扼杀在摇篮里。
知己知彼，发现重症表现
1. 流感病毒性肺炎
季节性甲型流感（H1N1、H2N2 和 H3N2 等）可在婴幼儿、老年人慢性心肺疾病及免疫功能低下者人群中引起严重的病毒性肺炎。不会自然消退，症状随着持续发热、呼吸困难和发绀的发生逐渐恶化。患者的 X 线可表现弥漫性间质渗出和伴有显著缺氧的急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。肺组织或分泌物的标本培养病毒滴度高。
2. 肺外表现
(1) 心脏损害：主要有心肌炎、心包炎。
(2) 神经系统损伤：包括脑脊髓炎、横断性脊髓炎、无菌性脑膜炎、局灶性神经功能紊乱和格林巴利综合征。
(3) 肌炎和横纹肌溶解综合征：罕见，主要症状有肌无力、肾功能衰竭、肌酸激酶（CK）升高、危重症患者可发展为多器官功能衰竭（MODF）和弥漫性血管内凝血（DIC）等。
3. 并发症
(1) 继发细菌性重症肺炎：是流行性感冒最常见严重并发症，可以导致死亡。常见发生率为 5～15%，流感起病后 2～4 天病情进一步加重，或在流感恢复期后病情反而加重，出现高热、剧烈咳嗽、脓性痰、呼吸困难，肺部湿性罗音及肺实变体征，外周血白细胞总数和中性粒细胞显著增多。病原多以肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌（尤其耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）或流感嗜血杆菌等为主。重者可致败血症、感染性休克等。
(2) 其他继发性肺炎：包括非典型病原体，如衣原体、支原体、嗜肺军团菌，真菌（曲霉菌）以及其他病毒（鼻病毒、冠状病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒）所致肺炎。
(3) Reye 综合征：特征是肝病合并非炎症性脑病。通常继发于先前的病毒感染，多见于儿童。
见微知著，早期征象和诊断标准
对于高危人群，一些早期的征象需要让我们警惕重症流感的出现：
（1）体温 ≥ 38.5℃ 持续超过 3 天；
（2）明显头痛、头晕、肌肉酸痛、疲乏；
（3）食欲极差、进食明显减少、呕吐、腹泻；
（4）明显咳嗽、咳痰、咽痛；
（5）流感症状 3 天未见缓解，加重或缓解后再度出现。
流感病例出现下列 1 项或 1 项以上标准者即可判定为重症流感：
（1）神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等；
（2）呼吸困难和/或呼吸频率加快：成人及 5 岁以上儿童 > 30 次/min；1 岁~5 岁 > 40 次/min；2 月龄~12 月龄 > 50 次/min；新生儿~2 月龄 > 60 次/min；
（3）严重呕吐腹泻，出现脱水表现；
（4）少尿：成人尿量 < 400 mL/24 h；小儿尿量 < 0.8 mL/kg/h，或每日尿量婴幼儿 < 200 mL/m2，学龄前儿 < 300 mL/m2，学龄儿 < 400 mL/m2，14 岁以上儿童 < 17 mL/h；或出现急性肾功能衰竭；
（5）动脉血压 < 90/60 mmHg；
（6）动脉血氧分压（PaO2）< 60 mmHg 或氧合指数（PaO2/FiO2）< 300 mmHg；
（7）胸片显示双侧或多肺叶浸润影，或入院 48 小时内肺部浸润影扩大 50%；
（8）肌酸激酶（CK）肌酸激酶同工酶（CK-MB）等酶水平迅速增高；
（9）原有基础疾病明显加重，出现脏器功能不全或衰竭。
见招拆招，处理重症病例
对于诊断为重症流感的病例，治疗原则：宜住院治疗，积极治疗原发病，防治并发症，并进行有效的器官功能支持。
1. 原发病——抗病毒药物治疗
在发病 36 小时或 48 小时内尽早开始抗流感病毒药物治疗，超过 48 小时使用仍有效果。有神经氨酸酶抑制剂（我国有奥司他韦（口服剂型）、扎那米韦（粉雾吸入剂型）以及帕拉米韦（静脉制剂））和 M2 离子通道阻滞剂（金刚烷胺和金刚乙胺（仅对甲型流感病毒有效））两种抗病毒药物可供选择。推荐的抗病毒治疗疗程为 5 天，治疗 5 天后病情仍严重或有病毒复制依据的患者，应考虑延长疗程。耐药形势不可小觑。
我国耐药监测资料可参见国家流感中心网站（www.cnic.org.cn）对流行病毒株和耐药性均有每周监测，表明几乎100% 的季节性甲型流感病毒（H1N1、H3N2）和2009年甲型 H1N1流感病毒对烷胺类药物耐药；对奥司他韦也有相当耐药比例，但对扎那米韦仍然敏感。在耐药数据不清楚的情况下，甲型流感病毒可选用扎那米韦、奥司他韦、金刚乙胺和金刚烷胺；乙型流感病毒可选用奥司他韦或扎那米韦。
2. 器官支持治疗
（1）呼吸支持
流感引起的重症肺炎能引起呼吸衰竭、难治性休克和多器官功能衰竭，需要及时、进阶的呼吸支持。
（2）循环支持
流感患者的休克多为感染性休克。同时病毒引起的免疫因子释放可对心肌造成损伤，在有心脏基础疾病患者中可引起心源性休克。
（3）肾脏支持
流感重症患者中，肾脏也是常受累的器官。合并急性肾功能衰竭的 ARDS 患者可采用持续的静脉-静脉血液滤过或间断血液透析治疗。
（4）糖皮质激素治疗
需要血管加压药治疗的患者可以考虑使用小剂量激素。出于对激素导致继发感染和增加病毒复制的担心，仅在动力学不稳定时使用，一般的剂量为氢化考的松 200~300 mg/d，甲基泼尼松龙 80~120 mg/d。
（5）其他支持治疗
在重症流感病例，要重视营养支持，注意预防和治疗胃肠功能衰竭。纠正内环境紊乱，尤其是电解质的紊乱及代谢性酸中毒。
（6）抗菌治疗
合并细菌/真菌感染时，采取相应的抗菌治疗，尤其覆盖最常见的金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌以及肺炎链球菌，根据培养和药敏结果调整用药。
慎之又慎，注意自我保护
作为一线的医生，真是「见得多啦」，什么流感病毒没有见过？保护自己在你来我往的流感病毒中不受侵犯是极其重要的，更能防止自己作为感染源向其他患者传播。尤其在面对传染性强的流感如 2009年的新型甲型H1N1 时，自卫更是再多也不过分的。下面便给大家一些小贴士。
1. 老生常谈——手卫生
每次接触病人后立即进行手清洗和消毒。手消毒用 0.3~0.5% 碘伏消毒液或快速手消毒剂（洗必泰醇、新洁尔灭醇、75% 酒精等）揉搓 1~3 分钟。尤其病人血液、体液、分泌物、排泄物等物质应被视为具有传染性，接触或接触被其污染的物品时应戴手套，脱去手套后也应立即洗手。具体规范步骤可参考《医务人员手卫生规范》。
2. 口罩的正确打开方式
流感最常见的传播方式就是飞沫，佩戴口罩可以有效地保护自己。口罩有外科口罩、医用防护口罩、全面呼吸防护器等，防护效果从小到大。
外科口罩：能阻止血液、体液和飞溅物传播的，医护人员在有创操作过程中佩带的口罩。注意：佩戴时要根据鼻梁形状塑造鼻夹，使之贴合面部；只能一次性使用，丢弃时先解开下面的系带， 再解开上面的系带，不应接触口罩前面（污染面）。
医用防护口罩：能阻止经空气传播的直径 ≤ 5 μm 的感染因子或近距离（< 1 m）接触经飞沫传播的疾病而发生感染的口罩。注意：进入流感留观室、隔离病房即须戴医用防护口罩。医用防护口罩可以持续应用 6 小时～8 小时，遇污染或潮湿，受到患者血液、体液污染后，应及时更换。
呼吸防护器：当进行可引发流感患者形成气溶胶的操作（如气管内插管、雾化治疗、支气管镜等）应戴面罩或全面型呼吸防护器。
3. 眼睛是流感的窗户
眼结膜等黏膜也是流感病毒入侵的门户，应注意保护。近距离接触经飞沫传播的流感患者，或患者血液、体液、分泌物可能喷溅时，应佩戴防护眼镜，隔离衣以及防护服等。
4. 时刻准备着
应优先为医务人员接种季节性流感疫苗；流感高发季节频繁接受体温检测和流感样症状排查，若出现发热或流感样症状时 , 要及时报告医院感染管理部门并接受排查。一旦确诊，尽早治疗干预。
面对流感季高峰，不管对谁，常识性的建议总归没错。保持室内空气流通，流行高峰期避免去人群聚集场所。如出现流感样症状及时就医，并减少接触他人，尽量居家休息。咳嗽、打喷嚏时应使用纸巾或自己的手肘等，不要损人不利己。经常彻底洗手，尤其避免脏手接触口、眼、鼻。秋冬气候多变，注意加减衣服。禽流感频发时，也记得少去活禽市场。
参考文献
[1]. 儿童甲型H1N1流感重症的早期识别.张育才.
[2]. 流行性感冒抗病毒药物治疗与预防应用中国专家共识.
[3]. 流行性感冒诊断与治疗指南（2011 年版）.
[4]. 人感染 H7N9 禽流感诊疗方案（2014 年版）.
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发表于 2017-8-15 04:14:00
发表于 2017-8-15 04:14:01
