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发表于 2010-4-28 17:23:10
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北大医院案二审维持原判 案件折射医患关系恶化
2010-05-04 来源：《新世纪》-财新网
一家享有盛名的大医院，为何受到“非法行医”的指控？一件历时四年的医患纠纷，如何折射出医患关系恶化的死结？
□ 本刊记者 刘京京 | 文
曾经沸沸扬扬的北京大学第一医院(下称北大医院)“非法行医”案，于4月28日上午告一段落。
北京市高级人民法院当日二审宣判，分别驳回了原告与被告的上诉，维持一审原判。据此，北大医院承担民事责任，应赔偿原告王建国及其岳母75万余元；但同时，判决最终并未明文认定北大医院“非法行医”。
对法院的判决，当事双方各有解读。北大医院在其官方博客上称，法院的判决书并没有认定该院“非法行医”，中央电视台的“失实报道自然不攻自破”。王建国则向本刊记者表示，法院拒绝了北大医院进行医疗事故鉴定的申请，又在判决书中提及北京市卫生监督所对北大医院违法行医进行查处，等于法院认可了北大医院非法行医。
此时，距离原告王建国之妻熊卓为的离世，已有四年零三个月。
2006年初，49岁的北大医院心血管研究所研究员熊卓为在北大医院接受手术后死亡。医院的死亡诊断为急性肺栓塞。而后，熊卓为的丈夫王建国、母亲管惠英将北大医院诉至法院，称其在治疗过程中存在过失，索赔540余万元。2009年7月，北京市一中院一审宣判，北大医院的医疗过失造成熊卓为死亡，应赔偿王建国及其岳母75万余元。
对这一结果，北大医院和王建国均提出上诉。前者认为自己对熊卓为的诊疗行为不存在过错，不构成侵权。后者则认为，熊卓为的住所地在澳大利亚，应按照当地的相关标准计算赔偿，即540余万元；同时，为熊卓为实施诊疗的三名医务人员?于峥嵘、段鸿洲、肖建涛?均未经过医师执业注册，属“非法行医”，应在判决中予以认定。
这一案件原本并未引起舆论关注。但就在2009年11月3日，二审开庭之前两天，中央电视台“经济半小时”栏目就此事进行了报道。报道中“非法行医”“草菅人命”等字眼迅速点燃了舆论对医院的强烈不满。这之后，北大医院和王建国更以博客为阵地，展开了口水仗。
双方究竟孰是孰非？一件普通的民事诉讼，因为时下医患关系普遍紧张，兼以“非法行医”的敏感、北大医院的名望、各大媒体指向不同的报道，而变得扑朔迷离，充满“罗生门”色彩。
其实，熊卓为案可以被分解为两个问题。第一，熊卓为之死，北大医院是否有过错。这个问题由司法机关给出裁判，由于涉及复杂的医学知识，一个中立而专业的鉴定至关重要。第二，北大医院是否“非法行医”。这一问题原本就超出了医疗纠纷民事诉讼所能解决的范围，而应由行政机关做出结论。
在“非法行医”的指控背后，是一个尴尬的事实：《执业医师法》僵化的医师制度框架，已不适应当前医疗教育和实践的需求，并导致医院纷纷悄然过界。在不出事的时候，这种越界无人追究；一旦出事，医疗机构和医生将不得不面临严峻的后果。
致命肺栓塞
“现在，医生们在医嘱上签字，比以前勤快多了。”一个跑北大医院的医药代表告诉本刊记者。被冠以“非法行医”之名，让这家久负盛誉的医院备受打击，很多医生都感到愤慨和委屈。
有85年历史的北大医院在医疗及学术上不乏傲人的记录。该院院长刘玉村在一次媒体见面会上介绍，该医院做过中国第一例肾移植手术、第一例人工晶体移植手术，并最早开展了冠心病介入性治疗。作为临床教学医院，它从1977年到2008年共培养了2572名本科生及2078名研究生。
1956年出生的熊卓为曾任武汉协和医院医生。1989年后，她先后到澳大利亚和新加坡进修和工作，并于2004年3月以澳籍华人专家的身份，到北大医院心血管研究所任研究员。她的丈夫王建国，是北京大学光华管理学院教授。
2006年初，由于腰腿疼痛，熊卓为到北大医院门诊接受保守治疗。1月18日，X光检查结果显示：腰椎骨关节病、腰4-5椎间盘病变、腰4Ⅰ度滑脱伴峡部裂。同一天，骨科主任李淳德给熊卓为开出了住院治疗通知单。
1月23日，熊卓为入住北大医院，并于次日上午接受了“L4/5椎管减压，椎弓根钉内固定，后外侧植骨融合术”手术。李淳德事后说，手术很顺利。手术后三天，临近除夕，认为熊卓为并无异常的李淳德回老家过节。临走前他向在岗医生交代，要熊卓为加强运动。
术后第六天，即2006年1月30日的中午12时，熊卓为出现呼吸困难，医嘱给予吸氧六小时。22时10分，事情突然急转直下，熊卓为下床只走了几米远，就摔倒在地，恶心呕吐。病历记录显示，22时15分，熊卓为感到呼吸困难；22时17分，熊卓为无自主呼吸，无神志，医务人员对其施行心肺复苏，并将她送入重症监护病房。
据北大医院记录，熊卓为出现情况后，主治医师刘宪义第一个赶来，值班的住院医师于峥嵘随后赶来。于峥嵘立刻将情况通知了心外科、心内科、骨科等各科室。据病历记载，当晚，多个科室的主任、副主任参与了抢救。然而，数小时的抢救依然未能挽回熊卓为的生命。《死亡志》记录：患者于2006年1月31日4时50分抢救无效，宣布死亡。
医院的死亡诊断为急性肺栓塞。这是一种一旦发生便死亡率极高的手术并发症。北大医院心内科副主任洪涛告诉本刊记者，如果患者长期卧床不活动，下肢和盆腔的深静脉便可能形成血栓。再一活动，血栓便可能跑到肺血管，影响肺循环，这便是肺栓塞。血栓较小的轻症患者可能感觉胸痛、憋气、血压下降，但心脏仍能跳动。如果血栓较大，则可能导致所有肺动脉都痉挛收缩，肺循环中断，心脏也会随之停搏。
还有一种叫做“经济舱综合症”的现象，即乘坐飞机经济舱到国外旅行，一坐十几个小时，腿又不方便活动，下肢就处于血液瘀滞状态，易出现血栓。到了目的地，乘客一下飞机，血栓跑到肺部，就导致肺栓塞。
“非法行医”缘起
在王建国一方看来，对于熊卓为的死亡，北大医院主要存在三大过错。
首先，熊卓为病情不重，医院不该为其施行手术。如果没有手术，熊卓为就不会死亡；其次，对于术后血栓，北大医院未能事先预防、周密监测、及时发现、及时正确处理；最后，在1月30日当晚，医生没有及时为熊卓为开胸取血栓，反而在心肺复苏过程中暴力按压，导致其肋骨骨折，内脏损伤，继而出血性休克，这也是导致熊卓为死亡的重要因素。
2006年4月，熊卓为丈夫王建国写信给医院领导，要求其赔款50万。但双方未能达成共识。 2007年10月，王建国及熊卓为母亲管惠英将北大医院诉至法院，索赔540余万元。
在诉讼过程中，王建国聘请的代理人、中国政法大学教授卓小勤等发现，在熊卓为的医嘱、死亡证明、手术记录等文书上，多次出现了于峥嵘、肖建涛和段鸿洲三个人的名字，而他们当时并未取得《医师执业证书》，上述文书也没有上级医师的签字。于是，王建国等人向北京市卫生监督所举报北大医院违反了《医疗机构管理条例》第28条关于“医疗机构不得使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作”的规定，属于违法行医。
北京市卫生监督所2008年4月复函给王建国称，北大医院该行为确实违反了有关规定，但由于已过行政处罚的期限，北京市卫生监督所仅向北大医院下达了《卫生监督意见书》，而未实施行政处罚。这最终成为王建国等人控诉北大医院“非法行医”的依据。
死因争执
如北京市高级人民法院在判决书中所言，产生医疗技术损害赔偿的原因只能是医疗机构或其医务人员在诊疗的过程中存在过错。为此，对于医院在治疗方法、抢救过程当中是否存在过失，当事双方的辩论相当激烈，一些细节至今未有明确结论。
其中一项重要争议是：是否应该使用抗凝药物。抗凝药物的使用，是在手术后预防血栓形成的重要方法，但北大医院在术后并未给熊卓为使用。对此，北大医院援引诸多文献说明，对于脊柱外科手术的患者术后，无需常规采取血栓的预防措施。
北大医院心内科副主任洪涛解释说，抗凝药物虽然可以减少深静脉血栓的发生几率，却会增加出血的风险。如果患者是接受髋关节、膝关节手术，在伤口局部出血，并无大碍。但对于腰椎手术，国际医学界却有两派意见。反对抗凝者认为，椎体血液供应非常丰富，如果伤口出血压迫脊髓，便会导致瘫痪。北大医院认为，大出血造成截瘫的比例要比发生肺栓塞的比例大得多，因此医院依据现代医学常规，综合分析决定不使用抗凝药物。
二审中，中华医学会骨科学分会主任委员、中国工程院院士邱贵兴出具的答复则表示：脊柱外科手术是否使用常规药物抗凝，国内外尚未达成共识。
针对王建国指控医院亦未采用另一种预防血栓的方法?弹力袜，北大医院则表示，当时医院并无相应设备，而且安排熊卓为在术后运动，本身就是预防血栓的措施。
王建国等人对此事却另有解释。首先，熊卓为在术后第三天出现小腿抽筋，术后第六天出现呼吸困难，这都是肺栓塞的征兆。其次，根据北大医院麻醉科主任吴新民的一篇论文，北大医院麻醉科曾对比了240例手术患者是否使用弹力袜对预防深静脉血栓的影响。这提示北大医院一直有这些物理设备。
至于原告对抢救过程的责难，当晚曾参加抢救的洪涛颇为愤慨。根据洪涛回忆，当天23时30分左右，他接到医院的电话，大意是说：熊卓为发生了急性肺栓塞，抢救已经半个小时，还没有复苏的迹象。洪涛当时表示，熊卓为接受心肺复苏持续已超过10分钟，可能已导致患者内脏受伤，这是溶栓药物的禁忌症。在他看来，只要做心肺复苏的按压，就有可能导致胸廓损伤，“除非不用力”，更何况长达数个小时的按压。所谓的“暴力按压”，并不属实。
洪涛在半个小时后赶到抢救现场，提议考虑进行体外循环。但家属表示，已联络北京阜外心血管病医院教授、熊卓为的同学胡盛寿，要等他到了再商量。于是医生们继续进行心肺复苏。
洪涛告诉本刊记者，脑缺氧如果能在5分钟之内恢复，可不遗留功能障碍；如果脑缺氧持续5分钟至8分钟，大脑就可能遗留功能障碍，导致智力低下；如果10分钟还没恢复，大脑就坏死了；如果心跳30分钟不恢复，抢救就可以停止了。也因此，在那之后的抢救，其实都是“尽人事，听天命”。
1月31日凌晨1时多，胡盛寿到达，但表示为时已晚。不过，王建国坚持要救熊卓为，北大医院遂决定开胸探查。根据《手术记录》，打开胸腔后，医生在熊卓为的肺动脉中取出了两节血栓。同时发现，在熊卓为的肝脏上有一个3厘米×8厘米的创口，不断涌出血液。此时，熊卓为的血压、心率均无法有效维持，北大医院遂放弃抢救。
胜负鉴定
显然，判断北大医院是否存在过错，需要太多的医学专业知识。因此，来自专业机构的鉴定，将是法庭裁判的重要依据。而“非法行医”的认定，成了左右鉴定结果的一个重要筹码。
在一审中，根据原告的申请，法院委托法大法庭科学技术鉴定研究所进行鉴定，得出的意见是，北大医院对熊卓为采取手术治疗的适应症存在质疑，未能早期发现血栓形成，出现栓塞时未有效处理，抢救过程导致心、肝破裂，上述医疗过失与熊卓为的死亡存在因果关系。北京市一中院对该鉴定结果予以采信，北大医院因此败诉。
在二审中，北大医院的代理人多次要求，应由医学会组织进行对此案的医疗事故鉴定。他们强调，法大法庭科学技术鉴定研究所隶属于中国政法大学，而卓小勤又是中国政法大学的教授，理应在选择鉴定机构时回避。而且，北大医院认为，进行司法鉴定的专家只有八天骨科实习经历，这样的临床经验无法对脊柱手术的医疗过程进行正确判断。
对此，王建国等人坚持认为，由于北大医院“非法行医”，根据《医疗事故处理条例》第61条“非法行医不属于医疗事故”的规定，此案的鉴定，已不属于医疗事故鉴定的范畴。
医疗事故鉴定与医疗损害司法鉴定并存的“二元鉴定”体制，是中国医疗纠纷解决体系中的巨大矛盾。由医学会组织进行的医疗事故鉴定，成员皆为医学专家，专业性非常可靠，但制度设计的公正性受到不少质疑。例如，医学会与医生有着千丝万缕的关系，难以保证其中立；鉴定专家组对鉴定结果集体负责，无法追究鉴定者个人的责任；鉴定者往往也不会出庭接受质询。因此，侵权责任法专家、中国人民大学法学院教授杨立新便在其论著中称，医疗事故鉴定制度最大的问题就是“垄断经营”。
从客观上看，王建国如此强调“非法行医”，在一定程度上达到了规避医疗事故鉴定的效果。此外，根据《医疗事故处理条例》，医疗事故的赔偿内容没有死亡赔偿金，一般的民事侵权则有死亡赔偿金，这也是不可忽视的考量。
不过，王建国并未对现有赔偿结果表示满意。他认为，法院未按照澳大利亚、新加坡的生活水平计算赔偿金，“是不对的”，他也可能继续申诉。他亦不排除继续追究北大医院非法行医罪或渎职罪的可能。
“行医资格”之惑
北大医院究竟有没有“非法行医”，这一判断对于王建国至关重要。
最终，北京市高级人民法院并未在判决书中正式认定北大医院“非法行医”，并表示“治疗医师资质问题对于法院确认医院是否应当承担民事赔偿责任并无直接关联”。显然，法院规避了这一敏感问题的认定。
但王建国仍按照自己的解读认为，判决书中暗含了对“非法行医”的认定。原因之一就是法院驳回了北大医院进行医疗事故鉴定的申请。“如果不是‘非法行医’，为什么要驳回医疗事故鉴定？”
事实上，对于“非法行医”的认定，恰恰让北大医院在这起案件中有苦难言。根据《执业医师法》，中国的医学生在毕业之后，要先经过一年的试用期，才能参加医师资格考试，获得《医师资格证书》。此后，还要进行注册，确定执业地点、类别、范围，获得《医师执业证书》。按照北大医院内分泌科主任郭晓蕙的理解，《医师资格证书》代表“你的水平”，《医师执业证书》则代表“有人雇你”或者“可以个人开业”。严格地说，只有两证齐全，才真正具有符合法律意义的行医资格。
对于三位被指控“非法行医”的当事人而言，他们在案件当中难言的尴尬正与上述规定有关。三人当中的于峥嵘曾多次为熊卓为的医嘱单、病历等多份文书签名。他1997年至2005年7月在北京大学医学部就读本科生及硕士。早在2005年底，他就拿到了《医师资格证书》，但其执业医生注册日期是在2006年5月25日。也就是说，在治疗熊卓为期间，于峥嵘正好处于有医师资格、但并未完成注册的“过渡期”。另外两人肖建涛和段鸿洲获得执业资格的日期，也在熊卓为死亡之后。
事实上，现在大量医院的实践均与《执业医师法》的规定发生冲突。大量处于实习期的医学院毕业生，严格说来其身份均难以符合上述要求。不过，按照卫生部的规定，医学毕业生可以在执业医师的指导下进行临床实习。
由于此前中央电视台的报道大谈“学生行医”，北大医院辩解称，于峥嵘和肖建涛当时已经分别是医学硕士毕业和医学博士毕业，“而不是什么学生”。段鸿洲当时也已获得医学学士学位，正以研究生的身份参加正规的住院医师培训。于峥嵘更强调，自己的诊疗活动都是在上级医师的指导下进行的。
卫生部新闻发言人毛群安在2009年11月10日的新闻发布会上被问及此事时，未直接对北大医院的行为给予定性，只是表示对于中央电视台的报道“很遗憾”。他称，临床实践是培养医师的重要步骤，媒体应与卫生部门多沟通，避免出现不必要的“低级错误”。
中国卫生法学会理事、北京市百瑞律师事务所律师范贞则表示，如果严格按照法规条文，北大医院确有非法行医之嫌。但此前卫生行政部门主要打击的“非法行医”，是那些黑诊所、民间游医或者承包大医院科室等方式的“非法行医”，而非实习期间的医学毕业生。
医师制度窘境
但王建国和卓小勤认为于峥嵘等三人未接受上级医生的指导，理由是医嘱单等文书上没有上级医生的指导签字。
北大医院心内科副主任洪涛解释说，北大医院实际执行的是“主任医师负责制”，主任医师每周都会去查房，“别看平时见不到，但有风吹草动，他都知道”。主治医师天天得在病房值班。住院医师会收集患者的情况，并向主治医师汇报。主治医师决定应对方案后，由住院医师实施。
北大医院院长刘玉村称，北大医院的一个医疗单位，大约由五六个住院医师、两个主治医师和五六个副主任以上医师组成。所谓“一线”医师，即正式的住院医师和临床医学研究生，他们被统称为“住院医师”。“二线”医师是主治医师。“三线”医师就是具有副主任医师或主任医师级别的医师。
这也提示着，大量的实际工作会由住院医师负责执行。一旦工作繁忙或者医院要求不严，主治医师的指导签字便可能被遗漏。更有不少医生认为，每次医嘱用药都要主治医师签字是没有意义的。一位不愿透露姓名的主治医师告诉本刊记者，如果一个管40多张床的主治医师每次下医嘱都要签字，“别的就做不了了，这本身就是不合理的要求”。
也因此，熊卓为案的二审中，北大医院的代理人郑雪倩认为，熊卓为病历首页，有主治医师刘宪义的签字，表明他对于峥嵘等人有指导。但卓小勤认为，病历首页的签字一般是医生“最后才签的”，并不代表此前诊疗活动中的每一次医嘱用药都有上级医师的指导。
很难说，在这起纠纷当中北大医院的管理毫无瑕疵。但当事双方针对医生资格的争论，正折射了目前中国医师制度的窘境。
北京几所知名医院的院长均对本刊记者表示，如果实习医生不能获得实践的机会，他们永远也无法成为具有临床经验的医生。北大医院在其博客上指出，《执业医师法》的相关规定已不符合社会的发展。
一个医学生要变为医生，需要经历多道关口。以本科生为例，五年学业中间，要有一年的见习、一年的实习。毕业后，按照《执业医师法》的要求，要再在医院试用一年，才能参加执业医师资格考试。通过考试并注册后，可成为住院医师。再接受五年的住院医师培训，轮转各科室，才有资格升为主治医师，拿到中级职称。
因而，洪涛对此规定表示不解：“那一年试用期到底用来做什么？”独立诊疗是非法的；如果在上级医师的指导下从事临床实践，却又跟后一阶段的住院医师培训没什么差别，那又何苦浪费这一年的时间呢？
更重要的是，这一规定没有考虑七年制(本硕连读)、八年制(本硕博连读)学生和本科毕业直接考研学生的要求。这些学生即使读完了前五年的本科阶段，也仍然还是学生，不能参加执业医师资格考试，直到他们拿到了硕士或者博士的学位，并再试用一年。这显然是对人力资源的一种浪费。
由于目前医疗卫生服务严重供不应求、医学院生源和大医院医生日渐短缺，在北京市卫生局的默许下，北大医院推行了一项“改革”：硕士生、博士生只要“过了本科五年的门槛”，即使还没毕业，也能去参加执业医师资格考试，并参加住院医师规范化培训。
事实上，这些正在攻读研究生的“医师”，构成了北大医院“一线”医生的主力。然而，多位北大医院人士向本刊记者表示，正是由于此次事件，医院目前正在讨论搁置这一“改革”。
对于北京市高级人民法院采信司法鉴定，维持一审原判，北大医院“深表遗憾”。他们表示，将“保留继续上诉至最高人民法院的权利”。
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楼主: dearhang
