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本帖最后由 绿茵场 于 2013-9-22 20:57 编辑
现患率调查个案登记表在原来基础上进行了一些调整，不知是否合适？各位老师多提宝贵意见。我们准备做现患率调查。
2013年医院感染现患率调查个案登记表
编号： （感染管理科填写）
一、一般情况：
科室 床号 病历号 姓名 性别（男、女）年龄 （岁、月、天）
诊断
二、感染情况（包括医院感染与社区感染）
感染 存 在（ ） 不 存 在（ ） 感染分类 医院感染（ ） 社区感染（ ）
医院感染部位： 病原体：
⑴ ⑴ 、 、 ，
⑵ ⑵ 、 、 ，
社区感染部位： 病原体：
⑴ ⑴ 、 、 ，
⑵ ⑵ 、 、 ，
细菌耐药情况
金黄色葡萄球菌 苯唑西林（耐药）（敏感）（未做）；头孢西丁（耐药）（敏感）（未做）其它：
凝固酶阴性葡萄球菌 苯唑西林（耐药）（敏感）（未做）；头孢西丁（耐药）（敏感）（未做）其它：
大肠埃希菌 头孢他啶（耐药）（敏感）（未做）；亚胺培南（耐药）（敏感）（未做）；
左氧氟沙星（耐药）（敏感）（未做） 其它：
肺炎克雷伯菌 头孢他啶（耐药）（敏感）（未做）；亚胺培南（耐药）（敏感）（未做）；
左氧氟沙星（耐药）（敏感）（未做） 其它：
铜绿假单胞菌 环丙沙星（耐药）（敏感）（未做）；哌拉西林/他唑巴坦（耐药）（敏感）（未做）；
亚胺培南（耐药）（敏感）（未做）；头孢他啶（耐药）（敏感）（未做）；
头孢吡肟（耐药）（敏感）（未做）；阿米卡星（耐药）（敏感）（未做）
鲍曼不动杆菌 亚胺培南（耐药）、（未做）；头孢哌酮/舒巴坦（耐药）、（未做）
三、医院感染危险因素
手术 （是 否 ） 手术部位 切口类型： I类；II类；III类；Ⅳ类；0类 （ 类）
导尿管（有 无） 深静脉置管（有 无） 呼吸机（有 无） 气管切开（有 无）
其它有创检查操作（有 无）
四、抗菌药物使用情况（仅指调查日抗菌药物的使用情况）抗病毒、抗结核、局部用药不统计
抗菌药物使用：是（ ） 否（ ） 目的：治疗用药（ ） 预防用药（ ） 治疗+预防（ ）
联用 一联（ ） 二联（ ） 三联（ ） 四联及以上（ ）
治疗性抗菌药应用：非限制性使用（ ） 限制使用（ ） 特殊使用（ ）
病原学送检情况：治疗用药前（是 否 ） 使用限制级药物（是 否）使用特殊级药物（是 否）
使用抗菌药物种类编号、剂量 、 、 。（克、毫克、单位）
抗菌药物编号：1.头孢美唑钠注射液2.头孢甲污注射剂3.头孢哌酮舒巴坦钠4.左氧氟沙星注射液5.头孢曲松钠它唑巴坦钠注射液6.哌拉西林钠舒巴坦钠注射液7.头孢地嗪钠注射液8.氨曲南9.头孢他啶注射液10.青霉素11.其他 （选此项，请注明具体名称）
调查者 调查日期 2013年 月 日
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发表于 2013-9-22 14:35:00
发表于 2013-9-22 14:35:01
