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发表于 2011-5-30 09:40:10
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这是我做的季度院感质量分析，看看有没有什么意义！
第一季度医院感染管理质量分析
一、第一季度医院感染管理各项监测结果：
表1．医院感染发病率、漏报率、无菌切口感染率：
出院人数 感染数 感染率 漏报数 漏报率 无菌手术人次 感染数 感染率
4503 32 0.7% 0 0 592 0 0
3 3%
3%
表2. 各科医院感染发病率：
科别 出院人数 感染数 感染率 手术人次 感染数 感染率 无菌手术人数 感染数 漏报数 病原学检测数 病原学检测率
儿科 824 5 0.6% 0 0
妇产 419 4 1.0% 369 50
内二 379 4 1.1% 0 0 2 50%
内三 194 0 0
内四 374 2 0.5% 0 0 1 50%
内一 492 1 0.2% 0 0
外二 380 7 1.8% 262 6 2.3% 85 6 86%
外三 197 5 2.5% 38 21 4 80%
外四 274 214 172
外五 160 3 1.9% 73 32
外一 306 223 171
五官 258 129 61
中医 246 1 0.4% 0 0
总计 4503 32 0.7% 1308 6 0.5% 592 0 13 41%
表3．各部位医院感染发生率：
感染部位 上呼吸道 下呼吸道 泌尿道 胃肠道 其他 手术部位 合计
感染数 17 4 2 3 0 6 32
构成比 53% 13% 6% 9% 19% 100%
表4. 环境卫生学监测结果：
类 别 空气 无菌物品 物体表面 消毒剂 医护手 合计
采样数 34 33 40 1971 31 2109
合格数 34 33 40 1971 31 2109
合格率 100% 100% 100% 100% 100% 100%
表5. 医疗器械灭菌效果监测结果
监测类别 工艺监测 化学监测 生物监测 BD试验 合计
监测数 347 35883 32 170 36416
合格数 347 35883 32 170 36416
合格率 100% 100% 100% 100% 100%
表6. 住院科室抗生素使用情况
科别 留院人数 使用抗生素人数 使用率 治疗性 应用数 病原学 检测数 检测率 二联 应用数 三联 应用数 联用率
外三 23 9 39% 0 0 0% 0 0 0%
妇产 55 29 53% 13 1 8% 7 0 24%
内四 58 25 43% 22 13 59% 10 0 40%
五官 41 32 78% 24 2 8% 4 0 13%
外一 45 33 73% 22 1 5% 14 1 45%
外四 43 28 65% 18 0 0% 2 0 7%
外五 27 18 67% 18 2 11% 2 2 22%
内二 65 54 83% 53 32 60% 31 0 57%
内一 88 56 64% 49 35 71% 23 0 41%
儿科 70 66 94% 66 65 98% 57 0 86%
外二 60 46 77% 37 0 0% 10 0 22%
中医 45 22 49% 17 0 0% 10 0 45%
内三 47 17 36% 17 6 35% 8 1 53%
合计 667 435 65% 356 157 44% 178 4 42%
二、第一季度医院感染监测质量分析：
（一）第一季度我院共报告医院感染32例次，医院感染发病率为0.7%，无漏报医院感染病例和一类手术切口感染病例。
医院感染发病率第一位为外三科，感染5例，感染率为2.5%，外五科居第二位，感染3例，感染率为1.9%，外二科感染率居第三位，感染7例，感染率为1.8%，各科感染率均未超过《医院管理评审标准》。医院感染部位仍以呼吸道为主（21例，占感染病例66%），手术部位感染居第二位（感染6例，占感染病例19%），胃肠道感染居第三位（感染3例，占感染病例9%）。本季度有13例医院感染病例进行了实验室检查，检测率为41%（国家要求检测率为50%），由于本院不具备病毒检测条件，上呼吸道感染病例（占53%）均未开展病原学检测，因此全院的医院感染病例病原学检测率尚难达到部颁标准。
临床上仍然存在感染多天后上报和出院时才上报院感病例的现象，因此个别医生医院感染病例监测程序仍然有待规范和督促。
（二）医疗器械消毒灭菌合格率100%。
本季度医院中心供应室共采用压力蒸汽灭菌医疗器械347次，均按要求进行了化学监测和生物监测，每日灭菌前也按要求进行了B－D试验，总监测36416份，全部合格。手术室采用快速灭菌器灭菌15次，生物监测6次，化学监测15次，监测全部合格。
本季度共对使用中的化学消毒剂进行浓度监测1906份，全部合格。对使用中的消毒剂和灭菌剂进行生物监测65份，全部合格。
本季度对使用中的紫外线灯强度进行监测，共监测71支，合格56支。不合格原因一是强度不够，已告知科室立即更换；二是不能正常开启，已通知电工检修灯具。
（三）环境卫生学监测合格。
第一季度全院共采集环境卫生学标本138份，全部合格。
（四）抗生素使用率大于60%，治疗性应用病原学检测率小于50%，均不符合部颁标准。
第一季度除内四科抗生素使用率、治疗性应用抗菌药物病原学检测率均符合部颁标准外，其他科室均存在不同程度的问题。其中妇产科、中医科和内三科治疗性应用抗菌药物病原学检测率小于50%；内二科、内一科、儿科抗生素使用率大于60%；五官科、外一科、外四科、外五科、外二科两项指标均不合格。
（五）第一季度医院感染管理质量分析。
1、第一季度检查发现的问题与去年第四季度大致相同，已同相关科室进行沟通，并在科主任、护士长和责任护士例会上通报信息，提出整改要求，要求尽量想办法整改。今后我科将把医院感染管理质量持续改进情况作为质量检查的重要内容，以帮助临床科室提高管理执行力。内四科、五官科、妇产科、外四科、中医科、内三科输液操作逐渐得到规范，配备、使用手消毒剂和更换止血带都比较规范，我科正在通过现场指导和会议介绍的形式向其他科室推广。
2、医务人员的手卫生依从性依然不高。本季度除外三科未领取扫床巾、儿科未领取手消毒剂外，其他科室均领取了一定数量的扫床巾和消毒剂。但我们在日常观察中发现，有些科室虽然领取了手消毒剂，但未按要求自觉使用，往往是看到院感管理专职人员才用。新的医疗大楼正在紧张装修，我科向院领导递交了《关于规范设置医疗大楼手卫生设施的建议》，希望能为提高医务人员手卫生依从性创造更好的条件。
3、为了巩固去年干预一类手术围手术期预防应用抗菌药物成果，我们在今年的日常检查中重点关注了外二科、外五科甲状腺瘤、乳腺包块和腹外疝围手术期预防应用抗生素情况，多数医生都能严格遵守去年的干预方案，自觉规范应用抗菌素。个别应用不规范的病例经询问属于对头孢菌素类抗菌药物过敏而选择了方案以外的药物，已向管床医生宣传规范用药方案。今后我们仍将继续不定期检查I类手术围手术期预防应用抗菌药物情况，以防滥用。
4、本季度我们遵照区卫生局的要求，组织保洁管理人员（院方和保洁公司）对全院保洁及医疗废物管理情况进行了全面检查，发现保洁存在一些卫生死角、医疗废物回收未在包装袋外注明产生科室、重量、时间等内容。检查结束后我们召集保洁管理人员、医疗废物回收专职人员集中反馈信息，下发了书面整改通知，提出整改要求和建议。拟于本季度再次组织相关人员检查整改落实情况。
5、利用各种机会，进行医院感染管理知识培训。
为了认真执行卫生部《外科手术切口感染预防与控制技术指南》（试行）等三个技术文件，我们利用科主任、护士长和责任护士例会向与会人员讲解了外科手术切口感染预防、留置导管相关性血流感染预防与留置导尿相关性尿路感染预防措施，并与护理部共同拟定了工作要求，拟于第二季度下发到临床各科，并开始执行。
三月中旬，医院安排医院感染管理专职人员、护理管理人员和手术室、消毒供应室、ICU、新生儿病房、产房负责人参加了国家级医院感染继续教育项目培训班学习，聆听了来自全国和全省的知名院感管理专家的授课，提高了医院感染管理和重点部门管理人员对医院感染预防与控制重要性的认识。三月下旬，新上岗的医院感染管理专职人员参加了全国医院感染管理培训，取得了医院感染管理专职人员上岗资格，提高了理论水平。四月中旬，医院感染管理专职人员按照省卫生厅要求，参加了全省医院感染管理专职人员艾滋病病职业暴露防治知识培训。
在反馈医疗废物管理情况过程中，我们还对医疗废物管理和回收专职人员讲解了医疗废物管理相关要求和个人防护知识。
6、开展关节镜手术目标性监测是我科今年申报的管理创新项目，第一季度我们已完成了方案的设计、对前期手术病人开展跟踪观察，也与药剂科、骨科主任初步进行沟通，因为主管院长（席）外出学习，尚未正式与骨科主任深入讨论干预方案。拟于第二季度提请院领导召集相关科室主任讨论、确定方案后择期开始执行。
医院感染管理科
二O一一年五月六日
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楼主: dearhang
