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发表于 2009-10-16 09:56:08
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知情同意书
同志：
由于工作需要，您被分配到微生物实验室工作，在您决定是否参加这项工作之前，请尽可能仔细阅读以下内容，它可以帮助您了解该项工作可能给您带来的风险和不适。如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请该科室负责人给予解释，帮助您做出决定。
1、微生物实验室的背景和工作目的
微生物实验室隶属于****医院下设的一个医技科室，主要从事感染性疾病的病原学诊断、医院感染监测工作、以及监测临床细菌的耐药趋势。
2、哪些人不宜参加此项工作？
①、基础体质太弱、患有免疫系统疾病或先天性免疫缺陷的人员。
②、患有结核、肝炎、艾滋病、梅毒等传染性疾病的人员。
③、患有精神系统疾病或有心理障碍者。
④、妊娠期的工作人员。
3、如果您愿意从事此项工作，必须遵守如下规定：
①、严格遵守国家有关实验室生物安全的法律、法规；
②、遵守本医院制定的各项规章制度；
③、遵守并严格执行微生物实验室制定的生物安全手册；
④、严格按照本实验室制定的SOP文件进行相关的实验和操作；
⑤、按照医院生物安全委员会的要求进行相关的体检和计划免疫；
4、您要从事的工作可能会有如下风险：
①、由于玻璃器皿的破裂、喷溅等原因导致感染性物质泄漏、针刺伤，可能会感染：艾滋病病毒、梅毒、乙肝病毒、丙肝病毒、结核杆菌、炭疽杆菌等传染性致病微生物；
②、由于实验操作、离心机离心过程中产生的气溶胶，可能会感染：结核杆菌、嗜血杆菌、布氏杆菌、肺炎链球菌、β-溶血性链球菌、脑膜炎奈瑟菌、肺炎克雷伯菌等及各种呼吸道病毒；
③、您所在的实验室有可能接触强酸、强碱、化工原料等，操作不慎会导致皮肤、眼睛等部位的伤害或对人身有一定的致癌性；
④、由于实验室使用高压锅等压力容器，操作不当可能会导致压力容器爆炸造成人身的伤亡；
⑤、由于实验室拥有众多的电器设备，使用不当会发生触电事故；
5、可以自愿选择是否从事此项工作或中途退出：
是否从事此项工作完全取决于您的自愿。您可以拒绝从事此项工作，或在工作过程中的任何时间退出。
6、同意声明
我已经阅读了上述有关此项工作的性质和可能存在的风险介绍，我提出的所有问题都得到了满意的答复。我知道从事此项工作可能产生的风险。我从事此项工作是自愿的，我确认已有充足时间对此进行考虑， 我将获得一份经过签名并注明日期的知情同意书副本。
最后，我决定同意从事此项工作。
被告知者签名：
被告知者联系电话：
日期： 年 月 日
科室负责人声明：
我确认已向该工作人员介绍了此项工作的详细情况，包括其权力以及可能存在的风险，并给其一份签署过的知情同意书副本。
科室负责人签名：
科室负责人电话：
手机号码：
日期： 年 月 日
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发表于 2009-10-16 09:56:00
