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发表于 2008-1-24 11:02:01
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[h1]资料：医务人员职业安全与标准预防-2[/h1]
常见的经血传播的疾病
目前，医院内经血传播的主要病毒性疾病是：乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病。了解这些疾病的一些流行病学特征对我们预防工作有很好的指导意义。
一、乙型肝炎病毒（HBV）
在医院中与血液接触的医务人员感染乙肝的机会较多，乙肝是医护人员最突出的问题。
HBV的流行病学特点：
全球3.5亿HBV携带者，占总人口5%，亚洲和非洲是高发区，人群HBV携带率8%~15%。乙肝是一种严重危害人类健康的常见病，是一个全球性公共卫生问题，已引起世界各国的关注。
我国是病毒性肝炎的高发区，平均年发病率为120-140/10万。其中尤以乙型肝炎（HB）为突出。中国有1.2亿人携带者。占全球的1/3；其中约1/4将发展为慢性肝病，部分患者可发展为肝硬化，甚至演变为肝癌。目前，有现症慢性乙肝患者2000多万人。每年有23.7万人死于乙型肝炎相关的疾病，其中有15.6万人死于肝癌。
HBV是一种嗜肝脱氧核糖核酸病毒，它属于一种复合体DNA病毒，1970年Dane等在电镜下鉴定了Dane颗粒，即HBV颗粒。从而阐明了病毒颗粒的表面成分HBsAg、核壳成分HBcAg和HBeAg。HBV是很小的包膜病毒。HBVDNA和HBV特异聚合酶由核壳包裹成为核心颗粒，再由含HBsAg的脂蛋白外膜包裹。
该病毒是3.2kb的部分双链DNA病毒。直径约为42m，分核心及外壳（包膜）两部分，核心直径27m，内含环状双股DNA和多聚酶，其外是脂蛋白外壳。包膜上的蛋白质即乙肝表面抗原（HBsAg），在肝细胞内合成并大量释放于血液循环中，其本身并无传染性。核心部分含有环状双股DNA、DNA聚合酶、核心抗原HBcAg和e抗原（HBeAg），是病毒复制的主体。
乙肝病毒的抵抗力很强，能耐受60℃、4小时及一般浓度的消毒剂，煮沸10分钟或高压蒸气消毒可以灭活。
HBV的病原学特点
1、乙肝表面抗原（HBsAg）
2、乙肝表面抗体（抗-HBs）
3、e抗原（HBeAg)
4、e抗体(抗-HBe)
5、核心抗体(抗-HBc)。
乙肝三大抗原系统意义
第1、4项阳性者，代表病毒复制。
第1项阴性，第4项阳性为曾感染但已经痊愈。
大三阳指：第1、3、5项阳性，为急性期感染。
小三阳指：第1、4、5项阳性，为慢性期感染。
携带者指标：第1、5项阳性。
乙肝痊愈指标：
第2、4、5项阳性
第2、4、5项单项阳性。
第4、5项阳性
HBV主要传播途径
1、垂直传播母婴传播一般认为人群中的HBsAg携带者中约有1／3来源于母婴传播；若按HBsAg携带率为10%、宫内感染率5%~10%保守估算，我国每年有8万~16万新生儿感染者。
HBV宫内传播机理尚不明了，但有两条受人关注：
（1）血源性：如先兆早产等因素引起胎盘微血管破裂导致母血进入胎儿血循环使胎儿感染；
（2）细胞源性：HBV从母亲蜕膜细胞至胎儿绒毛毛细血管内皮细胞通过细胞间传递而引起胎儿感染。
HBV主要传播途径
2、经血液或破损皮肤传播（或医源性传播）由于乙肝病毒主要存在于病人的血液中，因此，经血液传播是重要途径，包括输血或血制品、血液透析、文身、扎耳眼儿、牙钻、被针头意外刺伤、共用刮脸刀及牙刷等。
HBV主要传播途径
3、性接触传播HBsAg阳性男性精液肯定有传染性。黑猩猩阴道内放入HBsAg阳性病人的精液后感染了乙肝的实验更直接证明了这一点。因此婚前检查乙肝病毒标志是非常重要的。
4、其他传播方式除以上3种传播途径外，当口腔黏膜（包括牙龈）破损时有可能经口感染。通过昆虫也可能传播。
乙型肝炎的诊断
对乙型肝炎的诊断，主要靠化验检查。常规检查有肝功能，包括血清胆红素（T-BiI）、谷丙转氨酶（GPT）、乙肝表面抗（HBsAg）等。血清胆红素及谷丙转氨酶升高，均说明肝内有炎症。乙肝表面抗原阳性说明已感染了乙肝病毒。
个别病人需做特殊检查，可检查HBV-DNA，PCR，以确定有无病毒复制。慢性患者，须查甲胎球蛋白（AFP），以排除肝硬化及肝肿瘤。除做化验检查外，肝病患者还应该做B型超声检查。
乙肝的治疗
慢性乙型肝炎的治疗包括：
1、抗病毒治疗；
2、免疫调节治疗；
3、中医药治疗；
4、“保肝”药物对症治疗；
5、基因治疗；
6、心理治疗及基础治疗。
职业暴露HBV后应急预防
针对乙肝易感者与对乙肝疫苗无应答者，即血清抗HBs阴性者。当接触血清HBsAg(+)血液后，措施有两条：
其一，应急注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)，首次应该在暴露后48h内完成。HBIG的效价必须达到1：200000(即200l／ml)以上，用量0.6ml／kg的保护效果较理想（原文可能有误！应该是0.06ml／kg，上传者注），对既往接种过疫苗而无血清学应答者，宜接种HBIG两次(相距3—6个月)。暴露后一个月，如未发生乙肝，宜重复应用HBIG一次。
职业暴露HBV后应急预防
其二，应急接种乙肝疫苗，暴露后6个月内应予血清学随访，并注意有无相关的临床表现与肝功能变化．至于血清学抗体HBs≤10l／ml的医务人员，需加强接种乙肝疫苗一次，并接种HBIG一次。上述措施应尽早(48h内)完成。
分子流行病学研究
乙肝疫苗接种后，部分个体对疫苗无应答或低应答。分子流行病学研究发现这与个体所携带的基因别不同有关，研究结果表明，白种人和日本人携带HLA-DR3和HLA-DR7比较高；而中国人HLA-DR14-DR52基因的携带率较高。
丁肝
丁肝只发生在有乙肝病毒感染的人群中，它通过类似乙肝途径传播。防止乙肝感染的措施也对丁肝病毒有效。
二、丙型肝炎病毒（HCV）
丙型肝炎是一种主要经血液传播的疾病，丙型肝炎病毒(HCV)慢性感染可导致肝脏慢性炎症坏死和纤维化，部分患者可发展为肝硬化甚至肝细胞癌(HCC)，对患者的健康和生命危害极大，已成为严重的社会和公共卫生问题。
丙肝流行病学特点
◆1988年发现；
◆第一个用分子克隆证实的病毒，其感染表现与HBV相似，但更易于肝硬化与肝癌；
◆感染人群中，80%慢性化，20%肝硬化，74%肝癌；
◆据WHO统计，全球HCV感染率约为3%，估计全球1。7亿人感染HCV，是HBV携带者人数的50%，HIV感染者的5倍；
◆中国感染者占总人口的2%。
丙肝流行病学特点
◆感染后潜伏期可长达十几年；
◆1960-1965年接受过输血的美国人携带HCV达300万-400万，2010年，HCV对美国社会
的破坏力将超过AIDS；
◆美国每年约1万人死于丙肝，预计到2010年将上升至3万人，这个数字是AIDS患者死亡人数的两倍。
丙型肝炎的病原学
HCV属于黄病毒科(flaviviridae)，其基因组为单股正链RNA，易变异，目前可分为6个基因型及不同亚型，按照国际通行的方法，以阿拉伯数字表示HCV基因型，以小写的英文字母表示基因亚型(如1a、2b、3c等)。基因1型呈全球性分布，占所有HCV感染的70％以上。我国常见的丙肝基因型为1b和2a；其中以1b更常见。
丙型肝炎的病原学
HCV抵抗力较强，耐热，对氯仿敏感。HCV对一般化学消毒剂敏感；100℃5min或60℃10h、高压蒸气和甲醛熏蒸等均可灭活病毒。
HCV的传播途径
1、经输血和血制品传播我国自1993年对献血员筛查抗-HCV后，该途径得到了有效控制。但由于抗-HCV存在窗口期、抗-HCV检测试剂的质量不稳定及少数感染者不产生抗-HCV，因此，无法完全筛出HCV阳性者，大量输血和血液透析仍有可能感染HCV。
我国约90%的丙肝患者是由本途径感染的。
HCV的传播途径
2、经破损的皮肤和黏膜传播这是目前最主要的传播方式，在某些地区，因静脉注射毒品导致HCV传播占60％～90％。使用非一次性注射器和针头、未经严格消毒的牙科器械、内镜、侵袭性操作和针刺等也是经皮传播的重要途径。一些可能导致皮肤破损和血液暴露的传统医疗方法也与HCV传播有关；共用剃须刀、牙刷、纹身和穿耳环孔等也是HCV潜在的经血传播方式。
HCV的传播途径
3、性传播：经对性工作者、男性同性恋调查发现，HCV感染率显著高于一般人员；与HCV感染者性交及有性乱行为者感染HCV的危险性较高。同时伴有其他性传播疾病者，特别是感染人免疫缺陷病毒(HIV)者，感染HCV的危险性更高。
调查发现，性病患者合并丙肝的发生率高达10%~30%。
4、母婴传播：抗-HCV阳性母亲将HCV传播给新生儿的危险性为2％，若母亲在分娩时HCV-RNA阳性，则传播的危险性可高达4％～7％；合并HIV感染时，传播的危险性增至20％。HCV病毒高载量可能增加传播的危险性。
HCV的传播途径
5、部分HCV感染者的传播途径不明接吻、拥抱、喷嚏、咳嗽、食物、饮水、共用餐具和水杯、无皮肤破损及其他无血液暴露的接触一般不传播HCV。
丙型肝炎的自然史
暴露于HCV后1～3周，在外周血可检测到HCV-RNA。但在急性HCV感染者出现临床症状时，仅50％～70％患者抗-HCV阳性，3个月后约90％患者抗-HCV阳转。
职业暴露HCV的预防
◆对此类血源性感染尚无适当的预防方案。预防性应用干扰素、抗病毒药是否奏效无定论，故不推荐。
◆对暴露者的血清学随访抗HCV十分重要，暴露后24~48h内，6个月与12个月检查三次抗HCV是必要的。一旦血清抗HCV由阴转阳，似应及时启动抗病毒治疗，不必等待肝功出现异常。
AIDS/HIV的流行病学特征
全球截止2004年底，估计全球有3940万人感染HIV/艾滋病，其中95%生活在发展中国家，而且每天有大约8000人死于艾滋病相关疾病。
到2010年前，世界126个中、低收入国家还将有4500万人感染艾滋病病毒，其中40%在亚洲和太平洋地区。
[ 本帖最后由 胡杨 于 2008-2-1 10:11 编辑 ]
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发表于 2008-1-24 11:02:00
