|
发表于 2016-8-5 20:03:13
|
显示全部楼层
清清老师的功课做的非常细,病人的情况详细列出,看到多例医院感染病例是通过院感科查到的,说明贵院对医院感染病例追踪认真细致,有些是无法从系统获得的,值得学习。
从6例个案病例中都有感染危险因素一一进行列出与分析。
喜欢老师的鱼骨图,太棒了,根因分析—--即有三大主因:医院管理、患者因素、手术管理;又有三大辅因:护理管理、社区管理、外来器械,一目了然,我赶快下载留存了。
总结分析很精彩:
对6位病人进行手术风险评估,找到个人感染因素。又分析存在的共性风险:未术前沐浴、用一次性备皮刀刮毛备皮、外来器械及植入物管理不规范,未限制实习及规培进修人员参观手术人员数量。 提出一系列改进计划。
结尾精彩又值得回味: 通过根因分析法对此事件进行分析可以看出,发生感染的原因不能 归咎在某一个人的行为上,大多不良事件的发生,往往不是某一个人或一个环节缺陷,而是众多环节中某一个或几个因素发生改变所致,既包括了个人原因,也存在系统原因。我们将通过此事件加大对骨一科的管控,修订相应制度,规范流程,避免和减少手术部位感染的发生。
难得的案例学习,谢谢清清老师。
[h2]评分[/h2]
参与人数 1威望 +3
金币 +4
收起
理由
清清
+ 3
+ 4
赞一个!
查看全部评分
|
|