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发表于 2009-12-7 21:38:15
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本帖最后由 婉若秋水 于 2009-12-12 08:40 编辑
管理疏漏酿大祸
亲历霍山院感事件调查
12月8日21时30分，在略显寒冷的夜雨中，记者随同卫生部专家组一起到达了安徽省霍山县。据介绍，当天霍山县医院的血透室还在开诊。然而，当记者12月9日一早到达该院时，血透室却已看不到病人了，整改施工的围栏也搭了起来。就是在这间独门独院的血透室，有多名血透病人感染上了丙肝。
转阳病人增至19名
从11月26日霍山县卫生局接到患者在霍山县医院被感染丙肝病毒情况的反映到现在，在院期间丙肝抗体转为阳性的患者已由最初筛查时对外公布的16人增加到了19人。卫生部专家组表示，这个数字比最初该院自检时增加了3人。其依据是安徽省省级医学检验中心的血样送检复查结果：经过丙肝RNA滴度检测，证实这3人体内有病毒复制，也就是说有传染性。
事实上，在卫生部专家组到来之前，安徽省卫生厅、六安市和霍山县卫生局对此次感染事件均积极应对，并已组织省内专家前往调查。12月9日，经过一天的紧张取证，卫生部专家组得出初步结论：基于该院今年的丙肝抗体年转阳率为32.8%，并综合该院在血透操作和感染控制中的诸多易感因素，最终将这起事件定性为一起医院感染暴发事件。其中，管理上的疏漏是这起事件的最大诱因。
截至记者发稿时，原先在霍山县医院血透的病人已被转至六安市人民医院和六安市市立医院进行血透和治疗，霍山县医院每天都有医护人员陪伴透析病人往返于县、市之间。
消毒问题是最大诱因
霍山县医院的院内感染究竟是什么引起的？
卫生部专家组表示，由于目前血透室已经停诊，具体操作无法还原，调查只能从目前的现场和现有的材料中获取疑点。
记者跟随卫生部专家组进入该院血透室。专家请护士长打开其中的一台机器。从机器的记忆功能上看，透析机的消毒剂浓度没有达到规定要求，且平均每3天到4天才消毒一次。专家组成员、北京大学第一医院感染管理科主任李六亿介绍，在这次事件中，消毒、隔离等院感防控措施的不到位是最大的隐患。
专家组通过和霍山县医院血透中心护士长田学翡的交谈得知，在每两名透析患者之间，护士并不对机器进行消毒，而这在血透室院感控制中是被严格禁止的。另外，护士对消毒液浓度的测试方法也并不清楚。
调查中遇到的另一个问题是手卫生。记者看到，透析室的4个透析间里没有一个洗手池。护士称，从今年5月起，血透室统一使用手消毒液，到目前为止，共从院里领了6瓶手消毒液。而据专家统计，按照该院提供的月平均透析320人次的基数算，6瓶手消毒液（750毫升/瓶）远远满足不了手卫生的要求。
在调查中，专家还发现该院透析病人登记记录不全、规章制度要求不明确、透析室布局不合理、医务人员双向防护不到位和内外部监管不够等其他问题。李六亿说，制度的制定一定要有针对性。比如，“加强消毒隔离”这类的模糊性要求应细化为“每两名透析患者之间要对透析机进行消毒、要用哪种消毒液、消毒液的浓度是多少”等可操作性的条款。
监管效果为何不显著
霍山事件并不是今年第一起血液透析感染丙肝事件。从今年年初山西太原公交公司职工医院、山西煤炭中心医院发生血液透析患者感染丙肝事件后，卫生部已经要求各地卫生行政部门对开展血透的医疗机构进行拉网式检查，并用“飞行检查”的方式进行督查。记者从此次采访中也得知，为防止出现类似于山西的透析患者感染丙肝事件，从今年4月1日起，霍山县医院停止了透析器的复用。按道理说，卫生行政部门要求如此严格，医院也很重视，为什么这类院感事件依然屡禁不止？
记者在采访中听到许多安徽当地专家说，要想最大限度降低血液透析造成的医院感染，必须在血液透析操作规范上下工夫。
据介绍，目前在操作技术层面，卫生部《血液透析器复用操作规范》的规范性描述比较详细。安徽省卫生厅医政处副处长冯林表示，安徽的血液透析技术操作规范已有了初稿，出台这一省内的指导性规范已经提上日程。
另外，加强对基层人员的相关培训也十分重要。卫生部专家组成员、北京大学人民医院血透室护士长檀敏举例说，该院在停止使用可复用透析器后，许多医护人员就认为，血液透析的医院感染隐患也随之消除了。然而实际上，更换成一次性产品的只是透析器，透析机的消毒却丝毫不能松懈。
李六亿也表示，在下一步的整改中，对基层人员的培训要注意3个层次。一是对血透专业技术和院感防控知识的培训，二是对医院感染科人员的培训，三是对外部监督检查人员的培训。
来源： 健康报 发布日期：2009-12-11
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楼主: dearhang
