新病案首页外科手术切口分组与指南中的四分类异同点？

良龙马

病案首页手术切口分类及愈合等级的界定标准
　　 手术切口分类及愈合等级是评价手术质量的客观指标，因此要按统一标准予以界定并填写。但在实际工作中有些临床医师对标准的理解和掌握存在一定的偏差，病案首页录入员在录入过程中把关不严，影响统计报表的准确性。本文就手术切口分类及愈合等级界定中常见的问题及对策讨论如下：
　　1.首先要理解什么是手术
　　1.1据《手术分级管理办法》第二条 本办法所称手术是指医疗机构及其医务人员使用手术器械在人体局部进行操作，以去除病变组织、修复损伤、移植组织或器官、植入医疗器械、缓解病痛、改善机体功能或形态等为目的的诊断或治疗措施。
　　1.2 根据卫生部规定，手术切口分为三类：①Ⅰ类切口即无菌切口。如颅脑、视觉器官、四肢躯干及不切开空腔脏器的胸、腹部手术切口。②Ⅱ类切口即可能污染的切口。即手术切口部位有污染的可能。如手术中必须切开或离断与体表相通连并有污染可能的空腔器疗的手术切口。包括消化道、呼吸道、泌尿道、阴道等以及阴囊 、会阴部等不易彻底消毒皮肤的切口。③Ⅲ类切口即污染切口。即在临近感染区域组织及直接暴露于感染物的切口。如各个系统或部位的脓肿切开引流，化脓性腹膜炎等手术切口均属此类。
　　1.3 对于个别分类有困难的切口，一般定为下一类，即不能确定为“Ⅰ”者可以“Ⅱ”计，不能确定为“Ⅱ”者可以“Ⅲ”计。     
　　切口愈合等级，按以下要求填写：
切口分组        切口等级/愈合类别        内涵
0类切口                有手术，但体表无切口或腔镜手术切口
Ⅰ类切口        Ⅰ/甲        无菌切口/切口愈合良好
        Ⅰ/乙        无菌切口/切口愈合欠佳
        Ⅰ/丙        无菌切口/切口化脓
        Ⅰ/其他        无菌切口/出院时切口愈合情况不确定
Ⅱ类切口        Ⅱ/甲        沾染切口/切口愈合良好
        Ⅱ/乙        沾染切口/切口愈合欠佳
        Ⅱ/丙        沾染切口/切口化脓
        Ⅱ/其他        沾染切口/出院时切口愈合情况不确定
Ⅲ类切口        Ⅲ/甲        感染切口/切口愈合良好
        Ⅲ/乙        感染切口/切口欠佳
        Ⅲ/丙        感染切口/切口化脓
        Ⅲ/其他        感染切口/出院时切口愈合情况不确定
　　　1.4  0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。
　　　1.5 愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。
　　　2 手术切口分类界定中容易出现的问题
　　2.1 把Ⅰ类无菌切口计为Ⅱ类可能污染切口。例如：把单纯甲状腺切除，乳腺部分切除，内眼手术，单纯疝气修补术，非创伤性颅脑手术等计为Ⅱ类可能污染切口。这些手术一般都做好充分术前准备，且从临床上看也符合无菌要求，应计为Ⅰ类无菌切口。
　　2.2 把Ⅱ类可能污染切口计为Ⅰ类无菌切口。比如把胃次全切除术，阑尾单纯切除术，全宫切除术，输尿管切开取石等手术计为Ⅰ类无菌切口，这些手术必须切开或离断与体表相通并有污染可能的空腔脏器，应计为Ⅲ类可能污染切口。
　　2.3 Ⅲ类污染切口计为Ⅱ类可能污染切口。如急性化脓性阑尾炎合并穿孔手术，糖尿病足病（足坏疽）行足趾切除手术，十二指肠溃疡并穿孔手术等，这些手术不同于单纯的空腔脏器的手术，其切口直接暴露在感染物中或邻近感染区，故计为Ⅱ类可能污染切口显然不对。
　　3 切口愈合等级界定中容易出现的问题
　　3.1 把乙级愈合计为甲级愈合。如胃部分切除术，切口发生血肿，说明有感染症状，应计为乙级愈合。
　　3.2 把丙级愈合计为乙级愈合，例如：某病人行胆囊切除-胆总管切开取石-T管引流术，术后d5换药见切口有少许脓性液溢出，是典型的化脓感染切口，应计为丙级愈合切口。
　　4 手术切口统计范围界定中容易出现的问题
    切口愈合统计只限于初期完全缝合的切口，部分缝合的切口，片状植皮的创面以及引流物存留时间超过48h以上的切口，都不在统计范围内。如子宫颈息肉摘除术，鼻息肉摘除术，扁桃体剥除术，鼻中隔粘膜下矫正术，睑板腺囊肿刮除术，各类切开引流术等均不属于统计范围，为了明确诊断与治疗目的而进行的部分检查和操作，如腰椎穿刺术，胸腔穿刺术，腹腔穿刺术，夹板固定，皮肤牵引术等也不属统计范围。
     






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良龙马

浏览字体： 【大、中、小】 2011-12-02 20:00:00  
卫生部关于修订住院病案首页的通知
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会    www.moh.gov.cn     
　　



卫医政发〔2011〕84号



各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：

为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平，加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理，为付费方式改革提供技术基础，我部组织专家对2001年下发的住院病案首页进行了修订。现印发给你们，请于2012年1月1日开始施行（可从卫生部网站下载）。有关工作情况及时反馈我部医政司。

联系人：卫生部医政司  胡瑞荣、焦雅辉

电  话：010-68792413

传  真：010-68792513

E-mail：mohyzsylc@163.com



附件：1.住院病案首页

2.住院病案首页部分项目填写说明

3.住院病案首页项目修订说明




                        二〇一一年十一月一日

（点击下载附件）







附件1

医疗机构                              （组织机构代码：              ）

医疗付费方式：□                    住 院 病 案 首 页         

健康卡号：                                第    次住院                 病案号：                     



姓名                 性别 □ 1.男 2.女   出生日期       年    月    日     年龄       国籍      

（年龄不足1周岁的） 年龄       月      新生儿出生体重        克         新生儿入院体重       克

出生地               省（区、市）     市    县   籍贯       省（区、市）    市      民族           

身份证号                                   职业           婚姻 □ 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他

现住址              省（区、市）     市       县         电话                 邮编                 

户口地址            省（区、市）     市       县                              邮编               

工作单位及地址                                     单位电话               邮编               

联系人姓名            关系            地址                                电话               

入院途径 □ 1.急诊  2.门诊  3.其他医疗机构转入  9.其他

入院时间          年    月    日    时     入院科别        病房             转科科别           

出院时间         年    月    日    时     出院科别        病房             实际住院      天

门（急）诊诊断                                               疾病编码                             

出院诊断
疾病编码
入院病情
出院诊断
疾病编码
入院病情

主要诊断：
  
  
其他诊断：
  
  

其他诊断：
  
  
  
  
  


  
  
  
  
  


  
  
  
  
  


  
  
  
  
  


  
  
  
  
  


  
  
  
  
  


  
  
  
  
  


  
  
  
  
  


  
  
  
  
  


  
  
  
  
  

入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无
  
  
  

损伤、中毒的外部原因                                                 疾病编码                        

病理诊断：                                                           疾病编码                                                        

                                                                     病理号                    

药物过敏 □1.无 2.有，过敏药物：                                      死亡患者尸检 □ 1.是  2.否

血型 □ 1.A  2.B  3.O  4.AB  5.不详  6.未查  Rh □   1.阴 2.阳 3.不详 4.未查

科主任               主任（副主任）医师            主治医师                住院医师               

责任护士             进修医师                   实习医师                编码员               

病案质量 □ 1.甲  2.乙  3.丙   质控医师         质控护士             质控日期      年    月   日




手术及

操作编码
手术及

操作日期
手术级别
手术及操作名称
手术及操作医师
切口愈合等级
麻醉方式
麻醉医师

术者
Ⅰ助
Ⅱ助


  
  
  
  
  
  
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离院方式 □ 1.医嘱离院  2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：                                   

3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：                4.非医嘱离院5.死亡9.其他

是否有出院31天内再住院计划 □ 1.无  2.有，目的:                                                

颅脑损伤患者昏迷时间： 入院前    天    小时    分钟    入院后    天    小时    分钟

住院费用（元）：总费用_                      _（自付金额：              ）

1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费：       （2）一般治疗操作费：       （3）护理费：      

（4）其他费用：         

2.诊断类：（5）病理诊断费：         （6）实验室诊断费：        （7）影像学诊断费：        

（8）临床诊断项目费：            

3.治疗类：（9）非手术治疗项目费：                 （临床物理治疗费：      ）

（10）手术治疗费：               （麻醉费：        手术费：      ）

4.康复类：（11）康复费：         

5.中医类：（12）中医治疗费：         

6.西药类：（13）西药费：         （抗菌药物费用：    ）

7.中药类：（14）中成药费：           （15）中草药费：         

8.血液和血液制品类：（16）血费：        （17）白蛋白类制品费：       （18）球蛋白类制品费：        

（19）凝血因子类制品费：        （20）细胞因子类制品费：         

9.耗材类：（21）检查用一次性医用材料费：            （22）治疗用一次性医用材料费：         

（23）手术用一次性医用材料费：      

10.其他类：（24）其他费：         



说明：（一）医疗付费方式  1.城镇职工基本医疗保险  2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助  5.商业医疗保险  6.全公费  7.全自费  8.其他社会保险  9.其他     

（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。




附件2
住院病案首页部分项目填写说明



一、基本要求

（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。

（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。

（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。

（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。

（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。

二、部分项目填写说明

（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。

（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。

（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。

（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。

（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。
（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。
（七）从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。

（八）出生地：指患者出生时所在地点。

（九）籍贯：指患者祖居地或原籍。

（十）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。

（十一）职业：按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业：11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90.其他。根据患者情况，填写职业名称，如：职员。

（十二）婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。可分为：1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他。应当根据患者婚姻状态在“□”内填写相应阿拉伯数字。

（十三）现住址：指患者来院前近期的常住地址。

（十四）户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。

（十五）工作单位及地址：指患者在就诊前的工作单位及地址。

（十六）联系人“关系”：指联系人与患者之间的关系，参照《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761）填写：1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。

（十七）入院途径：指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。

（十八）转科科别：如果超过一次以上的转科，用“→”转接表示。

（十九）实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，计住院天数为3天。

（二十）门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。

（二十一）出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。

1.主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。

2.其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。

（二十二）入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无。根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。

1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。

2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。

3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。

4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。

（二十三）损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不可以笼统填写车祸、外伤等。应当填写损伤、中毒的标准编码。

（二十四）病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。病理号：填写病理标本编号。

（二十五）药物过敏：指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确的药物过敏史，并填写引发过敏反应的具体药物，如：青霉素。

（二十六）死亡患者尸检：指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因。非死亡患者应当在“□”内填写“-”。

（二十七）血型：指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资料能够明确的患者血型。根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不详；6.未查。如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则按照“6.未查”填写。“Rh”根据患者血型检查结果填写。

（二十八）签名。

1.医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签。

2.责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士。

3.编码员：指负责病案编目的分类人员。

4.质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。

5.质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。

6.质控日期：由质控医师填写。

（二十九）手术及操作编码：目前按照全国统一的ICD-9-CM-3编码执行。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。

（三十）手术级别：指按照《医疗技术临床应用管理办法》（卫医政发〔2009〕18号）要求，建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字：

1.一级手术（代码为1）：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；

2.二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；

3.三级手术（代码为3）：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；

4.四级手术（代码为4）：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。

（三十一）手术及操作名称：指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）名称。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。

（三十二）切口愈合等级，按以下要求填写：

切口分组
切口等级/愈合类别
内涵

0类切口
  
有手术，但体表无切口或腔镜手术切口

Ⅰ类切口
Ⅰ/甲
无菌切口/切口愈合良好

Ⅰ/乙
无菌切口/切口愈合欠佳

Ⅰ/丙
无菌切口/切口化脓

Ⅰ/其他
无菌切口/出院时切口愈合情况不确定

Ⅱ类切口
Ⅱ/甲
沾染切口/切口愈合良好

Ⅱ/乙
沾染切口/切口愈合欠佳

Ⅱ/丙
沾染切口/切口化脓

Ⅱ/其他
沾染切口/出院时切口愈合情况不确定

Ⅲ类切口
Ⅲ/甲
感染切口/切口愈合良好

Ⅲ/乙
感染切口/切口欠佳

Ⅲ/丙
感染切口/切口化脓

Ⅲ/其他
感染切口/出院时切口愈合情况不确定


1.0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。

2.愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。

（三十三）麻醉方式：指为患者进行手术、操作时使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。

（三十四）离院方式：指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。主要包括：

1.医嘱离院（代码为1）：指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。

2.医嘱转院（代码为2）：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。

3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）：指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。

4.非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。

5.死亡（代码为5）。指患者在住院期间死亡。

6.其他（代码为9）：指除上述5种出院去向之外的其他情况。

（三十五）是否有出院31天内再住院计划：指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如：进行二次手术。

（三十六）颅脑损伤患者昏迷时间：指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。

（三十七）住院费用：总费用指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用之和，凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写。已实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地区，应当填写“自付金额”。

住院费用共包括以下10个费用类型：

1.综合医疗服务类：各科室共同使用的医疗服务项目发生的费用。

（1）一般医疗服务费：包括诊查费、床位费、会诊费、营养咨询等费用。

（2）一般治疗操作费：包括注射、清创、换药、导尿、吸氧、抢救、重症监护等费用。

（3）护理费：患者住院期间等级护理费用及专项护理费用。

（4）其他费用：病房取暖费、病房空调费、救护车使用费、尸体料理费等。

2.诊断类：用于诊断的医疗服务项目发生的费用

（1）病理诊断费：患者住院期间进行病理学有关检查项目费用。

（2）实验室诊断费：患者住院期间进行各项实验室检验费用。

（3）影像学诊断费：患者住院期间进行透视、造影、CT、磁共振检查、B超检查、核素扫描、PET等影像学检查费用。

（4）临床诊断项目费：临床科室开展的其他用于诊断的各种检查项目费用。包括有关内镜检查、肛门指诊、视力检测等项目费用。

3.治疗类：

（1）非手术治疗项目费：临床利用无创手段进行治疗的项目产生的费用。包括高压氧舱、血液净化、精神治疗、临床物理治疗等。临床物理治疗指临床利用光、电、热等外界物理因素进行治疗的项目产生的费用，如放射治疗、放射性核素治疗、聚焦超声治疗等项目产生的费用。

（2）手术治疗费：临床利用有创手段进行治疗的项目产生的费用。包括麻醉费及各种介入、孕产、手术治疗等费用。

4.康复类：对患者进行康复治疗产生的费用。包括康复评定和治疗。

5.中医类：利用中医手段进行治疗产生的费用。

6.西药类：包括有机化学药品、无机化学药品和生物制品费用。

（1）西药费：患者住院期间使用西药所产生的费用。

（2）抗菌药物费用：患者住院期间使用抗菌药物所产生的费用，包含于“西药费”中。

7.中药类：包括中成药和中草药费用。

（1）中成药费：患者住院期间使用中成药所产生的费用。中成药是以中草药为原料，经制剂加工制成各种不同剂型的中药制品。

（2）中草药费：患者住院期间使用中草药所产生的费用。中草药主要由植物药（根、茎、叶、果）、动物药（内脏、皮、骨、器官等）和矿物药组成。

8.血液和血液制品类：

（1）血费：患者住院期间使用临床用血所产生的费用，包括输注全血、红细胞、血小板、白细胞、血浆的费用。医疗机构对患者临床用血的收费包括血站供应价格、配血费和储血费。

（2）白蛋白类制品费：患者住院期间使用白蛋白的费用。

（3）球蛋白类制品费：患者住院期间使用球蛋白的费用。

（4）凝血因子类制品费：患者住院期间使用凝血因子的费用。

（5）细胞因子类制品费：患者住院期间使用细胞因子的费用。

9.耗材类：当地卫生、物价管理部门允许单独收费的耗材。按照医疗服务项目所属类别对一次性医用耗材进行分类。“诊断类”操作项目中使用的耗材均归入“检查用一次性医用材料费”；除“手术治疗”外的其他治疗和康复项目（包括“非手术治疗”、“临床物理治疗”、“康复”、“中医治疗”）中使用的耗材均列入“治疗用一次性医用材料费”；“手术治疗”操作项目中使用的耗材均归入“手术用一次性医用材料费”。

（1）检查用一次性医用材料费：患者住院期间检查检验所使用的一次性医用材料费用。

（2）治疗用一次性医用材料费：患者住院期间治疗所使用的一次性医用材料费用。

（3）手术用一次性医用材料费：患者住院期间进行手术、介入操作时所使用的一次性医用材料费用。

10.其他类：

其他费：患者住院期间未能归入以上各类的费用总和。













附件3

住院病案首页项目修订说明



一、“医院”名称修订为“医疗机构”名称，并增加了“组织机构代码”项目。

二、“医疗付款方式”修订为“医疗付费方式”。

三、增加了“健康卡号”、“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。增加了“现住址”及“电话”、“邮编”，方便对患者随访及统计患者来源等信息。

四、增加了“入院途径”。

五、“病室”修订为“病房”。

六、增加了门（急）诊诊断“疾病编码”。

七、删除了“入院时情况”、“入院诊断”、“入院后确诊日期”。

八、调整“出院诊断”表格，充分利用有限的版面，增加“其他诊断”的填写空间；删除了表格中“出院情况”栏目，修订为“入院病情”有关项目；“ICD-10”修订为“疾病编码”。

九、增加了损伤、中毒的“疾病编码”。

十、删除了“医院感染名称”。

十一、增加了“病理诊断”的填写空间，增加了“疾病编码”、“病理号”项目。医疗机构可根据医疗实际，适当增加“肿瘤形态学编码”等项目。

十二、“药物过敏”增加了“有、无”选项。

十三、删除了“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab”。

十四、将“尸检”修订为“死亡患者尸检”，并提前至第一页。

十五、将“血型”、“Rh”项目调整至第一页，并对填写内容进行修改。

十六、将“主（副主）任医师”修订为“主任（副主任）医师”，删除了“研究生实习医师”签名项。

十七、增加了“责任护士”项目，以适应责任制护理服务示范工程的需要。

十八、对与手术相关的项目进行了修订，并在顺序上进行了调整，“手术、操作”均修订为“手术及操作”；增加了“手术级别”项目；对“切口愈合等级”进行了调整。

十九、增加了“离院方式”有关项目。

二十、增加了“是否有出院31天内再住院计划”。

二十一、增加了“颅脑损伤患者昏迷时间”统计项目。

二十二、删除了“手术、治疗、检查、诊断为本院第一例”、“随诊”、“随诊期限”、“示教病例”、“输血反应”、“输血品种”等项目。

二十三、对住院费用统计项目进行了调整，统一标准，便于统计分析。

良龙马

卫办医政发〔2010〕187号卫生部办公厅关于印发《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》等三个技术文件的通知
时间：2011-3-4 15:49:51　来源：卫生部　阅读 2683 次　【字体：大 中 小】  
  
卫办医政发〔2010〕187号

各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：

为进一步加强重点部位医院感染预防与控制，指导并规范外科手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染预防与控制工作，降低发生医院感染的风险，提高医疗质量和保证医疗安全，我部组织制定了《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》、《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》以及《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》。现印发给你们，请遵照执行。





                  二○一○年十一月二十九日





外科手术部位感染预防与控制技术指南

(试行)



外科手术必然会带来手术部位皮肤和组织的损伤，当手术切口的微生物污染达到一定程度时，会发生手术部位的感染。手术部位的感染包括切口感染和手术涉及的器官或腔隙的感染，手术部位感染的危险因素包括患者方面和手术方面。患者方面的主要因素是：年龄、营养状况、免疫功能、健康状况等。手术方面的主要因素是：术前住院时间、备皮方式及时间、手术部位皮肤消毒、手术室环境、手术器械的灭菌、手术过程的无菌操作、手术技术、手术持续的时间、预防性抗菌药物使用情况等。医疗机构和医务人员应当针对危险因素，加强外科手术部位感染的预防与控制工作。

一、外科手术切口的分类

根据外科手术切口微生物污染情况，外科手术切口分为清洁切口、清洁-污染切口、污染切口、感染切口。

（一）清洁切口。手术未进入感染炎症区，未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。

（二）清洁-污染切口。手术进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，但不伴有明显污染。

（三）污染切口。手术进入急性炎症但未化脓区域；开放性创伤手术；胃肠道、尿路、胆道内容物及体液有大量溢出污染；术中有明显污染（如开胸心脏按压）。

（四）感染切口。有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术。

二、外科手术部位感染的定义

外科手术部位感染分为切口浅部组织感染、切口深部组织感染、器官/腔隙感染。

（一）切口浅部组织感染。手术后30天以内发生的仅累及切口皮肤或者皮下组织的感染，并符合下列条件之一：

1. 切口浅部组织有化脓性液体。

2. 从切口浅部组织的液体或者组织中培养出病原体。

3.具有感染的症状或者体征，包括局部发红、肿胀、发热、疼痛和触痛，外科医师开放的切口浅层组织。

下列情形不属于切口浅部组织感染：

1.针眼处脓点（仅限于缝线通过处的轻微炎症和少许分泌物）。

2.外阴切开术或包皮环切术部位或肛门周围手术部位感染。

3.感染的烧伤创面，及溶痂的Ⅱ、Ⅲ度烧伤创面。

（二）切口深部组织感染。无植入物者手术后30天以内、有植入物者手术后1年以内发生的累及深部软组织（如筋膜和肌层）的感染，并符合下列条件之一：

1.从切口深部引流或穿刺出脓液，但脓液不是来自器官/腔隙部分。

2.切口深部组织自行裂开或者由外科医师开放的切口。同时，患者具有感染的症状或者体征，包括局部发热，肿胀及疼痛。

3.经直接检查、再次手术探查、病理学或者影像学检查，发现切口深部组织脓肿或者其他感染证据。

同时累及切口浅部组织和深部组织的感染归为切口深部组织感染；经切口引流所致器官/腔隙感染，无须再次手术归为深部组织感染。

    （三）器官/腔隙感染。无植入物者手术后30天以内、有植入物者手术后1年以内发生的累及术中解剖部位（如器官或者腔隙）的感染，并符合下列条件之一：

1. 器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出脓液。

2.从器官或者腔隙的分泌物或组织中培养分离出致病菌。

3.经直接检查、再次手术、病理学或者影像学检查，发现器官或者腔隙脓肿或者其他器官或者腔隙感染的证据。

三、外科手术部位感染预防要点

（一）管理要求。

1.医疗机构应当制定并完善外科手术部位感染预防与控制相关规章制度和工作规范，并严格落实。

2.医疗机构要加强对临床医师、护士、医院感染管理专业人员的培训，掌握外科手术部位感染预防工作要点。

3.医疗机构应当开展外科手术部位感染的目标性监测，采取有效措施逐步降低感染率。

4.严格按照抗菌药物合理使用有关规定，正确、合理使用抗菌药物。

5.评估患者发生手术部位感染的危险因素，做好各项防控工作。

（二）感染预防要点。

1.手术前。

（1）尽量缩短患者术前住院时间。择期手术患者应当尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。

（2）有效控制糖尿病患者的血糖水平。

（3）正确准备手术部位皮肤，彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污染。术前备皮应当在手术当日进行，确需去除手术部位毛发时，应当使用不损伤皮肤的方法，避免使用刀片刮除毛发。

（4）消毒前要彻底清除手术切口和周围皮肤的污染，采用卫生行政部门批准的合适的消毒剂以适当的方式消毒手术部位皮肤，皮肤消毒范围应当符合手术要求，如需延长切口、做新切口或放置引流时，应当扩大消毒范围。

（5）如需预防用抗菌药物时，手术患者皮肤切开前30分钟—2小时内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物。需要做肠道准备的患者，还需术前一天分次、足剂量给予非吸收性口服抗菌药物。

（6）有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当参加手术。

（7）手术人员要严格按照《医务人员手卫生规范》进行外科手消毒。

（8）重视术前患者的抵抗力，纠正水电解质的不平衡、贫血、低蛋白血症等。

2.手术中。

（1）保证手术室门关闭，尽量保持手术室正压通气，环境表面清洁，最大限度减少人员数量和流动。

（2）保证使用的手术器械、器具及物品等达到灭菌水平。

（3）手术中医务人员要严格遵循无菌技术原则和手卫生规范。

（4）若手术时间超过3小时，或者手术时间长于所用抗菌药物半衰期的，或者失血量大于1500毫升的，手术中应当对患者追加合理剂量的抗菌药物。

（5）手术人员尽量轻柔地接触组织，保持有效地止血，最大限度地减少组织损伤，彻底去除手术部位的坏死组织，避免形成死腔。

（6）术中保持患者体温正常，防止低体温。需要局部降温的特殊手术执行具体专业要求。

（7）冲洗手术部位时，应当使用温度为37℃的无菌生理盐水等液体。

（8）对于需要引流的手术切口，术中应当首选密闭负压引流，并尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引流，确保引流充分。

3.手术后。

（1）医务人员接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前后应当进行手卫生。

（2）为患者更换切口敷料时，要严格遵守无菌技术操作原则及换药流程。

（3）术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管。

（4）外科医师、护士要定时观察患者手术部位切口情况，出现分泌物时应当进行微生物培养，结合微生物报告及患者手术情况，对外科手术部位感染及时诊断、治疗和监测。

  

  

导管相关血流感染预防与控制技术指南
                (试行)


留置血管内导管是救治危重患者、实施特殊用药和治疗的医疗操作技术。置管后的患者存在发生感染的危险。血管内导管相关血流感染的危险因素主要包括：导管留置的时间、置管部位及其细菌定植情况、无菌操作技术、置管技术、患者免疫功能和健康状态等因素。

一、导管相关血流感染的定义

导管相关血流感染（Catheter Related Blood Stream Infection,简称CRBSI）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（>38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。

二、导管相关血流感染预防要点

（一）管理要求。

1.医疗机构应当健全规章制度，制定并落实预防与控制导管相关血流感染的工作规范和操作规程，明确相关部门和人员职责。

2.医务人员应当接受关于血管内导管的正确置管、维护和导管相关血流感染预防与控制措施的培训和教育，熟练掌握相关操作规程。

3.有条件的医疗机构应当建立静脉置管专业护士队伍，提高对静脉置管患者的专业护理质量。

4.医务人员应当评估患者发生导管相关血流感染的危险因素，实施预防和控制导管相关血流感染的工作措施。

5.医疗机构应当逐步开展导管相关血流感染的目标性监测，持续改进，有效降低感染率。

（二）感染预防要点。

1.置管时。

（1）严格执行无菌技术操作规程。置管时应当遵守最大限度的无菌屏障要求。置管部位应当铺大无菌单（巾）；置管人员应当戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣。

（2）严格按照《医务人员手卫生规范》，认真洗手并戴无菌手套后，尽量避免接触穿刺点皮肤。置管过程中手套污染或破损应当立即更换。

（3）置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平。

（4）选择合适的静脉置管穿刺点，****中心静脉置管时，应当首选锁骨下静脉，尽量避免使用颈静脉和股静脉。

（5）采用卫生行政部门批准的皮肤消毒剂消毒穿刺部位皮肤，自穿刺点由内向外以同心圆方式消毒，消毒范围应当符合置管要求。消毒后皮肤穿刺点应当避免再次接触。皮肤消毒待干后，再进行置管操作。

（6）患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当进行置管操作。

2.置管后。

（1）应当尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者应当使用无菌纱布覆盖。

（2）应当定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间为：无菌纱布为1次/2天，无菌透明敷料为1-2次/周，如果纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时应当立即更换。

（3）医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时，应当严格执行手卫生规范。

（4）保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应当用75%酒精或含碘消毒剂进行消毒，待干后方可注射药物。如有血迹等污染时，应当立即更换。

（5）告知置管患者在沐浴或擦身时，应当注意保护导管，不要把导管淋湿或浸入水中。

（6）在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的24小时内或者停止输液后，应当及时更换输液管路。外周及中心静脉置管后，应当用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成。

（7）严格保证输注液体的无菌。

（8）紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在48小时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进行置管，并作相应处理。

（9）怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故障时，应当及时拔除导管。必要时应当进行导管尖端的微生物培养。

（10）医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应当尽早拔除导管。

（11）导管不宜常规更换，特别是不应当为预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管。

  






导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南
(试行)


导尿管相关尿路感染是医院感染中最常见的感染类型。导尿管相关尿路感染的危险因素包括患者方面和导尿管置入与维护方面。患者方面的危险因素主要包括：患者年龄、性别、基础疾病、免疫力和其他健康状况等。导尿管置入与维护方面的危险因素主要包括：导尿管留置时间、导尿管置入方法、导尿管护理质量和抗菌药物临床使用等。导尿管相关尿路感染方式主要为逆行性感染。医疗机构和医务人员应当针对危险因素，加强导尿管相关尿路感染的预防与控制工作。

一、导尿管相关尿路感染的定义

导尿管相关尿路感染主要是指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染。

临床诊断：患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或者有下腹触痛、肾区叩痛，伴有或不伴有发热，并且尿检白细胞男性≥5个/高倍视野，女性≥10个/高倍视野，插导尿管者应当结合尿培养。

病原学诊断：在临床诊断的基础上，符合以下条件之一：

    （一）清洁中段尿或者导尿留取尿液（非留置导尿）培养革兰阳性球菌菌落数≥104cfu/ml，革兰阴性杆菌菌落数≥105cfu/ml。

(二)耻骨联合上膀胱穿刺留取尿液培养的细菌菌落数≥103cfu/ml。

（三）新鲜尿液标本经离心应用相差显微镜检查，在每30个视野中有半数视野见到细菌。

（四）经手术、病理学或者影像学检查，有尿路感染证据的。

患者虽然没有症状，但在1周内有内镜检查或导尿管置入，尿液培养革兰阳性球菌菌落数≥104cfu/ml，革兰阴性杆菌菌落数≥105cfu/ml，应当诊断为无症状性菌尿症。

二、导尿管相关尿路感染预防要点

（一）管理要求。

1.医疗机构应当健全规章制度，制定并落实预防与控制导尿管相关尿路感染的工作规范和操作规程，明确相关部门和人员职责。

2.医务人员应当接受关于无菌技术、导尿操作、留置导尿管的维护以及导尿管相关尿路感染预防的培训和教育，熟练掌握相关操作规程。

3.医务人员应当评估患者发生导尿管相关尿路感染的危险因素，实施预防和控制导尿管相关尿路感染的工作措施。

4.医疗机构应当逐步开展导尿管相关尿路感染的目标性监测，持续改进，有效降低感染率。

（二）感染预防要点。

1.置管前。

（1）严格掌握留置导尿管的适应征，避免不必要的留置导尿。

（2）仔细检查无菌导尿包，如导尿包过期、外包装破损、潮湿，不应当使用。

（3）根据患者年龄、性别、尿道等情况选择合适大小、材质等的导尿管，最大限度降低尿道损伤和尿路感染。

（4）对留置导尿管的患者，应当采用密闭式引流装置。

（5）告知患者留置导尿管的目的，配合要点和置管后的注意事项。

2.置管时。

（1）医务人员要严格按照《医务人员手卫生规范》，认真洗手后，戴无菌手套实施导尿术。

（2）严格遵循无菌操作技术原则留置导尿管，动作要轻柔，避免损伤尿道粘膜。

（3）正确铺无菌巾，避免污染尿道口，保持最大的无菌屏障。

（4）充分消毒尿道口，防止污染。要使用合适的消毒剂棉球消毒尿道口及其周围皮肤粘膜，棉球不能重复使用。男性：先洗净包皮及冠状沟，然后自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒。女性：先按照由上至下，由内向外的原则清洗外阴，然后清洗并消毒尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后会阴、肛门。

（5）导尿管插入深度适宜，插入后，向水囊注入10—15毫升无菌水，轻拉尿管以确认尿管固定稳妥，不会脱出。

（6）置管过程中，指导患者放松，协调配合，避免污染，如尿管被污染应当重新更换尿管。

3.置管后。

（1）妥善固定尿管，避免打折、弯曲，保证集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面，防止逆行感染。

（2）保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流。

（3）应当使用个人专用的收集容器及时清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液时，要遵循无菌操作原则，避免集尿袋的出口触碰到收集容器。

（4）留取小量尿标本进行微生物病原学检测时，应当消毒导尿管后，使用无菌注射器抽取标本送检。留取大量尿标本时（此法不能用于普通细菌和真菌学检查），可以从集尿袋中采集，避免打开导尿管和集尿袋的接口。

（5）不应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染。

（6）应当保持尿道口清洁，大便失禁的患者清洁后还应当进行消毒。留置导尿管期间，应当每日清洁或冲洗尿道口。

（7）患者沐浴或擦身时应当注意对导管的保护，不应当把导管浸入水中。

（8）长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管。若导尿管阻塞或不慎脱出时，以及留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时，应当立即更换导尿管。

（9）患者出现尿路感染时，应当及时更换导尿管，并留取尿液进行微生物病原学检测。

（10）每天评估留置导尿管的必要性，不需要时尽早拔除导尿管，尽可能缩短留置导尿管时间。

（11）对长期留置导尿管的患者，拔除导尿管时，应当训练膀胱功能。

（12）医护人员在维护导尿管时，要严格执行手卫生。

婉若秋水

没有人有过质疑，也没有就此问题多多考虑。
自己潜意识里是这样对应他们的关系的，不知是否正确，请大家批评指教。
0、Ⅰ类=清洁切口切口，Ⅱ类=清洁—污染切口，Ⅲ类=污染切口、感染切口。

良龙马

      细雨润竹老师：您提的问题很科学性，很佩服老师的细心和才能，同时感谢老师的邀请！在这个问题上我让您失望了。我也曾思考过，但苦于知识有限，没能想出结果来。我院感科还是按照187号文件执行。至于病案首页问题，是手术室统计给病案室上报。关于0类切口，就像您分析的如“阴道子宫或宫颈切除术、经口的扁桃体摘除术”等，虽归0类切口，的确不符合卫办医政发[2010]187号定义的清洁切口。我也在纳闷着......
       在继续讨论后聆听有识专家们的解惑吧！

控制感染

我院感科是按照187号文件执行。卫办医政发〔2010〕187号卫生部办公厅关于印发《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》等三个技术文件的通知 时间：2011-3-4 15:49:51　来源：卫生部  

落花生

没有人过质疑过，大家可能没有细想吧!
那样分是否有依据？是否是拍脑袋想出来的？想听听来自权威专家的解释。

梅之媚2010

细雨润竹 发表于 2013-9-4 13:48
                               
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　　　其实还有一处部颁文件的另类描述呢，请看卫生部《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》第六 ...

细雨润竹老师，在《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》第六节“医院感染控制质量监测指标”中，要求手术后感染例数：按“手术风险评估类别”统计，
其0,1,2,3级手术是否指按照手术风险分级标准（NNIS）来分级，而非手术切口分类呢。在国际医疗质量指标体系中是按照美国“医院感染监测手册”中的“手术风险分级标准（NNIS）”将手术分为四级，即NNIS0级、NNIS1级、NNIS2级和NNIS3级，

梅之媚2010

细雨润竹 发表于 2013-9-4 13:24
                               
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一、关于0类切口：卫医政发[2011]84号文件是这样定义0类切口的，所谓]0类切口：是指经人体自然腔道进行 ...

理解同细雨润竹老师观点。

细雨润竹

梅之媚2010 发表于 2013-9-4 16:49
                               
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细雨润竹老师，在《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》第六节“医院感染控制质量监测指标”中， ...

是这样，根据风险指数评出一定的分值，然后划归某级，关键是临床和信息统计科是否真正按此执行了，否则所有出来的数据还是一堆废用资料，糊弄一二次检查可以，但真正的提高和改进则难了，您说是吗？