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发表于 2017-2-6 17:46:12
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我院的多重耐药菌管理相关制度，仅供参考。
多重耐药菌预防控制制度
为加强多重耐药菌的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者安全，根据卫生部《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》及有关规定，结合本院实际，制定本制度。
1、制定并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。
2、建立多重耐药菌感染管理合作机制，明确相关部门职责。定期召开多重耐药菌管理联席会议，对防控工作中存在的问题进行讨论，提出改进措施。
3、积极开展常见多重耐药菌监测。定期分析、反馈临床常见分离细菌菌株及其药敏情况。
4、发生多重耐药菌医院感染暴发或流行可能时，按工作程序启动《突发医院感染事件应急预案》。
5、对多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施落实情况进行检查督导，发现问题及时整改。
6、加强临床合理使用抗菌药物管理，落实抗菌药物临床合理使用的有关规定、基本原则，避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的产生。
7、建立多重耐药菌感染防控知识培训制度，定期开展医务人员医院感染预防与控制知识的教育培训和考核。
多重耐药菌管理联席会议制度
为加强多重耐药菌医院感染预防与控制，体现多部门参与多重耐药菌管理，发挥各专业特点，根据等级医院评审条款要求，有效预防与控制多重耐药菌医院感染，现制定联席会议制度如下：
1、在分管院长的领导下，贯彻执行多重耐药菌管理有关法律、法规、规章；组织开展多重耐药菌管理专项治理，指导全院的多重耐药菌防控工作。
2、联席会每半年一次，由院感科牵头，检验科、药剂科、医务科、护理部及临床科室负责人及（或）相关人员参加。
3、针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，审议多重耐药菌感染管理的规章制度。
4、各部门反馈多重耐药菌预防与控制、监测情况，对存在的问题进行分析，并制定整改措施，以达到质量持续改进。
5、相关部门应积极参加会议，并认真落实会议布置的工作任务，互通信息，相互配合，相互支持，合力推动，为多重耐药菌管理提供机制保障。
多重耐药菌管理协作机制
多重耐药菌医院感染控制，需要临床医护人员、药剂科、检验科及医院感染管理科人员共同协作完成。根据工作需要及等级医院评审要求决定建立我院多重耐药菌管理的协作机制。具体方案如下：
一、在院感委员会下设立多重耐药菌管理组
组长：
成员：
各部门职责分工：
1、检验科微生物实验室：
⑴检验科负责多重耐药菌的诊断和监测，在分离出多重耐药菌后，在报告单上必须标记“多重耐药菌“请接触隔离”的字样并立即告知送检的临床科室和院感科。
⑵每半年统计细菌耐药情况，并将相关耐药情况上报药剂科、院感科。
⑶指导临床正确采集微生物标本。
2、医院感染管理科：
⑴负责制定多重耐药菌管理各项规章制度，标准操作规程，监测、报告、处置流程等。
⑵利用多种形式开展多重耐药菌的宣传培训工作。
⑶接到微生物实验室耐药菌通知后，到临床科室指导、督查多重耐药菌接触隔离措施落实情况。
⑷牵头多部门参加的对多重耐药菌管理的联席会议，向各部门通报相关信息。每半年向全院公布临床常见分离细菌菌株及其耐药情况。
⑸对存在问题分析、反馈，提出改进意见，做到持续改进。
3、药剂科：
⑴负责多重耐药菌药物的选择指导，及使用的预警等工作。
⑵根据抗菌药物耐药情况对相关抗菌药物品种进行重点监控，必要时提交药事管理委员会讨论要暂时停用的抗菌药物。
⑶指导、检查科室合理用药情况，负责抗菌药物临床应用的日常管理工作。
4、医务科：
⑴负责督促医生落实多重耐药菌管理制度及预防与控制措施。
⑵指导、检查科室合理用药情况，与药剂科配合共同做好抗菌药物临床应用的日常管理工作。
⑶定期对全院医生进行有关多重耐药菌防控知识的培训。
5、护理部：
⑴主要负责督促护理人员落实多重耐药菌管理制度及预防与控制措施。
⑵督促检查临床科室护士标准预防及接触隔离措施的落实，做好保洁人员、陪护人员、探视人员的卫生宣教，在发生多重耐药菌时，督促做好清洁消毒工作。
⑶定期对全院护理人员进行有关多重耐药菌防控知识的培训。
6、临床科室：
⑴要提高病原学标本的送检率，要求临床医生在治疗用药过程中，在使用抗菌药物之前，及时从感染部位特别是无菌部位采集合格的样本做病原学检查及药敏试验；加强对从其它医院转入者及易感者的检查，尤其是对年老体弱、有严重基础疾病的免疫力低下患者、接受侵袭性检查治疗如气管切开患者、住院时间长及近期使用广谱、高档抗菌药物治疗的患者等高危人群要严密监测。
⑵临床各科室收到病原学检查结果后，要根据药敏试验结果，合理选用或调整抗菌药物。
⑶临床各科室要关注本地区、本医院和本科室的细菌耐药监测结果，并根据细菌耐药监测的总结分析报告，合理使用抗菌药物。
⑷临床部门在接到微生物室报告后，应严格实行接触隔离，具体内容详见《接触隔离操作规程》，应立即对该患者下达“接触隔离”的长期医嘱，设立醒目的蓝色隔离标志，并通报全科医务人员，以防止耐药菌的交叉传播。
⑸接触隔离措施的落实科主任为第一责任人，具体由护士长负责病区内的MDR患者的接触隔离各项措施的落实，感控医师和感控护士应积极配合；感控小组要组织和督促科室人员学习多重耐药菌预防与控制相关SOP并贯彻执行。
⑹科室每季对多重耐药菌管理中存在的问题或陷缺进行分析讨论，制定整改措施，有落实情况记录，体现持续改进。
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楼主: dearhang
