【病例讨论-4】重症CAP“重拳”出击（不同专业点评在49楼、81楼和85楼）

游泳的鱼

游泳的鱼 发表于 2017-8-4 11:37
从患者血常规、胸片看，考虑CAP，起病这么急，发展这么快，一般病毒感染才这样，但是血常规不支持。血气呼 ...

我选择青霉素类/酶抑制剂

草莓小花朵

游泳的鱼 发表于 2017-8-4 16:39
我选择青霉素类/酶抑制剂

我发现您好像很喜欢复合制剂啊~~~
还是那句话，患者39岁，社区发病，会不会漏掉非典型病原体呢？

宫小慧

本帖最后由 宫小慧 于 2017-8-14 14:05 编辑

第二部分——病情变化
入院第一天
追问病史，患者间断性咳嗽咳痰已有一周，每日清晨较重，夜间间断性呼吸困难较平时重，可间断憋醒，今日自觉发热，测体温39℃，在家自行口服退热剂。夜间休息后，家属发现，呼吸费力，凌晨患者出现烦躁、不能平卧，自述胸闷、呼吸困难，渐渐意识不清，急诊入院。否认药物食物过敏史。否认慢性阻塞性疾病病史，鼾症病史有5年，近一年体重增加后，夜间睡眠出现呼吸暂停症状较前加重。
患者转入ICU后体格检查：
镇静状态，气管插管，呼吸机辅助呼吸（压控FIO2 90%  PC22cmH2O  PEEP6cmH2O  RR25次/分），心电监护示HR126次/分，BP115/63mmHg，SPO2 90%,双肺呼吸音弱，可及哮鸣音，窦性心率，腹部饱满，未见肠型，腹软，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿。
治疗方案：
1.患者血压需要多巴胺（5ug/kg*min）维持在130-140/70-80mmHg，完善心脏超声、心肌酶，评估心功能，留置中心静脉，有创动脉血压行血流动力学监测。
2.留取血培养、痰培养，查找病原体，行呼吸道病原体11项、病毒抗体检查，联系疾控中心行甲流筛查，病情许可行纤支镜检查，考虑患者肺部感染较重，病情进展迅速，病原体方面考虑不能除外球菌、病毒、支原体，社区虽然杆菌不常见，为避免漏网，抗菌药物选择上杆菌也加入了治疗目标，药物选择莫西沙星（0.4g  qd 静点）+头孢哌酮舒巴坦钠（3g  q8h静点）+奥司他韦（75mg  bid 胃管注入），患者存在小气道不通畅，给予甲强龙（40mg  q12h 静注）解痉平喘，同时给予血必净清除炎性介质
3.给予患者禁食水，血糖升高为应激所致，入ICU监测血糖在8-11mmol/l。患者肝酶增高，给予保肝对症治疗，监测脏器功能变化。
心肌三项：Tnt0.016ng/ml  MB21ng/ml  CK-MB 0.654ng/ml
心脏超声示：LV51*36  LA35*46  RV 21  RA36*47  EF 54%  FS28%，心脏各房室腔径大致正常， 各瓣膜未见异常，未见心包积液，无肺动脉高压。左侧胸腔积液最深处2.7cm，右侧胸腔积液最深3cm。腹部超声：胆囊壁厚，略毛糙，提示胆囊炎。双侧下肢深浅静脉未见血栓形成。
留置颈内静脉，测中心静脉压CVP12mmHg，上机两小时复查血气分析PH7.15  PaCO2 88mmHg  PaO2 79mmHg(FIO2 90%)  BE-4.3mmol/l  K5.2mmol/l  lac0.5mmol/l    Na 144mmol/l  CL 109mmol/l 。考虑患者心功能可，心肌酶、心电图未见异常，此次发病主要为呼吸衰竭为肺源性，BNP增高考虑与急性低氧至心功能收到一定程度的抑制，基本除外急性左心衰。
纤支镜检查：镜下见气管粘膜红肿，大量白色粘稠分泌物，阻塞二级气管，留取标本涂片及培养+药敏。






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2017-8-5 21:51 上传


  





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病毒抗体（-） 肝功：ALT75  AST 72  GGT77  TP61  ALB41
下午体温增高，最高38.5℃，留取血培养两套，复查血气分析PH7.39  PaCO2 51mmHg  PaO2 55.9mmHg(FIO2 90%)  BE1.1mmol/l  K4.5mmol/l  lac0.3mmol/l    Na 143mmol/l  CL 109mmol/l 。
结合病史、化验检查考虑患者为重度ARDS，重症CAP，肺性脑病，睡眠呼吸暂停综合症
第二日
患者无发热持续镇静状态，间断可唤醒，呼吸机辅助呼吸（压控FIO2 75%  PC 20cmH2O  PEEP10cmH2O  RR20次/分），心电监护：HR 63次/分，BP136/70mmHg，SPO2 92%,查体双肺仍可及广泛痰鸣音，可及少量喘鸣音。痰量仍较多，白色黏痰。
血气分析：PH7.42  PaCO2 46.4mmHg  PaO2 71mmHg(FIO2 80%)  BE5.0mmol/l  K3.6mmol/l  lac1.2mmol/l  。
血常规：WBC12.47*109/L  NEUT 86.4%  Hb164g/l  PLT147*109/L
PCT：0.841ng/ml
痰涂片：WBC＞25个/HP，上皮细胞10-25个/HP，革兰氏阳性球菌散在，革兰氏阴性杆菌少量。
治疗：
1.患者应用小剂量多巴胺4ug/kg*min维持血压在130-140/70-80mmHg，考虑患者既往高血压病史，所以维持血压稍高，监测中心静脉压在10-12mmHg，维持循环稳定加强利尿，减轻肺水肿，出入量负平衡。
2..请呼吸科会诊，考虑患者CAP继发重度ARDS建议停用头孢哌酮舒巴坦钠改为美罗培南1.0g，q8h静点，余抗菌药物不变，继续激素治疗，注意感染指标监测。
3.增加肠内营养支持，维持血糖在8-10mmol/l，保证热量供给，监测脏器功能指标。
第三日
患者无发热，镇静状态，呼吸机辅助呼吸压控（FIO2 60%  PC 16cmH2O  PEEP 10cmH2O  RR20次/分），生命体征HR 52次/分，BP142/71mmHg，SPO2 94%,查体双肺仍可及广泛痰鸣音，少量喘鸣音。痰培养提示全敏肺炎链球菌，由于患者的痰培养不除外有污染的可能，肺炎较重，继续美罗培南治疗。患者循环状态稳定，逐渐减停多巴胺。后期复查痰培养未查到阳性结果，血培养结果阴性
表1

日期TWBCNEUTPCTCVP氧和指数第一日38.513.9282.50.231251第二日36.712.4786.40.8411290第三日36.89.9385.50.5721094第四日378.8840.2729120第五日37.67.6580.60.16610168第六日38.27.3178 8165
表2
日期CVP氧和指数入量出量第一日1211630964600第二日128839593480第三日1111832532840第四日912031574420第五日1016835984510第六日816530902700

第六日
患者神清，低热，但是痰量较前明显减少，白色，气管插管，呼吸机辅助呼吸（FIO2 40%  PC 12cmH2O  PEEP 4cmH2O  RR20次/分），生命体征HR 52次/分，BP142/71mmHg，SPO2 94%,查体双肺呼吸音清，可及少量痰鸣音，肌力良好，四肢末梢温暖。
肝功ALT 199U/L  AST 89.5U/L  GGT 74U/L  TBIL 22.4umol/l  DBIL7.7umol/l
肾功能正常






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2017-8-5 21:53 上传


第六日胸片
治疗：患者氧和指数虽然还低，但是呼吸频率不快，考虑患者耐受低氧状态，患者出现发热，感染指标不高，患者痰量明显减少，呼吸状态明显改善，胸片好转，停用奥司他韦，继续美罗培南+莫西沙星抗感染治疗，今日开始行脱机锻炼（脱呼吸机2h带呼吸机4h），脱机2h查血气为拔除气管插管做准备。
第七日患者神清，自主咳嗽有力，痰量明显减少，血气分析：PH7.41  PaCO2 47.6mmHg  PaO2 80mmHg(FIO2 40%)  BE5.4mmol/l  K4.2mmol/l  lac1.4mmol/l  
血常规：WBC8.74*109/L  NEUT 72.2%  Hb183g/l  PLT179*109/L，在脱机锻炼一日后拔除气管插管，无创呼吸机辅助呼吸序贯治疗。
第八日转回呼吸内科，日间间断行无创呼吸机辅助呼吸，夜间持续无创治疗。






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2017-8-5 21:53 上传

第14日停用美罗培南，出院继续口服莫西沙星一周。
7.26日门诊复查胸片。






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2017-8-5 21:53 上传


7.26日门诊复查胸片
问题：
1.关于病原体不清，抗菌药物我们可以选择广覆盖，选用是否合理，完善检查后我们查到病原体不合格或者没有查到，我们如何选择停止抗菌药物。
2.患者只是血流感病毒B弱阳性，是否存在临床意义，奥司他韦用的有无道理。
需要在病例描述
3.患者肝功能异常的原因，这个时候抗菌药物用量是否需要调整？


答案解读在40楼








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一路向前2016

谢谢老师的讲解和分享，学习了！




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宫小慧


期待您下次精彩的发言 

发表于 2017-8-10 21:01

游泳的鱼

病原体不清的情况下，从前一直是选择广覆盖，重拳出击，降阶梯治疗。但是最近视频看过年会上陈佰义教授的讲课，挺有收获。在经验治疗的时候要结合微生物流行病学，精准打击。（未身临现场，也许理解有偏差）。
这例病人我考虑的是年龄不算大，平时没什么基础疾病，病程短，社区发病，血常规不太支持病毒，支原体感染，所以倾向于革兰阳性球菌感染。
当然重症病人，来的时候病史并不是很详细，病情有那么重，作为临床大夫肯定是选择广覆盖，什么都上是最保险的，如果是我当时也会这么选择的，而且一上来就用美罗。
至于什么时候停药，要看病人症状体征，各种指标的复查结果。
以上是一些粗浅的认识，请指正。




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宫小慧


感谢参与，非常赞同您提出的结合微生物流行病学的精准打击，全覆盖确实曾是我们的“安全”选择，使我们处于抗菌药物上去容易，下来难的尴尬境地。追加个问题，既然倾向于革兰氏阳性球菌感染，美罗培南是最佳选择.... 

发表于 2017-8-7 14:03




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宫小慧
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草莓小花朵

游泳的鱼 发表于 2017-8-7 08:52
病原体不清的情况下，从前一直是选择广覆盖，重拳出击，降阶梯治疗。但是最近视频看过年会上陈佰义教授的讲 ...

其实我会选莫西沙星

青青的芦荟

谢谢老师们的经验分享，学习了。




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宫小慧


期待您下次精彩的发言 

发表于 2017-8-10 21:01

glszxyjhyy

谢谢老师的讲解和分享，学习了！




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宫小慧


期待您下次精彩的发言 

发表于 2017-8-10 21:01

小齐齐

1.关于病原体不清，抗菌药物我们可以选择广覆盖，选用是否合理，完善检查后我们查到病原体不合格或者没有查到，我们如何选择停止抗菌药物。
停用抗菌药物根据患者的症状、体温正常与否，还可以借鉴PCT水平，治疗3d后，评估PCT较前下降50%可以考虑降阶梯，1周后下降90%可以停药吧（2012PCT急诊临床应用专家共识）。
2.患者只是血流感病毒B弱阳性，是否存在临床意义，奥司他韦用的有无道理。
弱阳性，需要复查，患者起病骤急，应该警惕病毒性感染，使用48小时内使用抗病毒药物是正确的。
3.患者肝功能异常的原因，这个时候抗菌药物用量是否需要调整？
肝功能异常原因分析a。严重感染、休克,缺氧、缺血导致肝功能受损，b。药物性肝损害，使用美罗培南+莫西沙星，我个人认为不需要调整剂量。而且肝功能的评估还需要凝血功能、白蛋白、肝性脑病。

最后，患者既往有高血压病，虽然发病后血压的情况似乎还好，但是使用了血管活性药物，我还是觉得可以诊断脓毒症休克。尿常规中也有白细胞，泌尿系感染应该也是存在的。
个人拙见，请指正。






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草莓小花朵
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clf15506357051

学习了，谢谢老师们的解答！




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宫小慧


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发表于 2017-8-10 21:01