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发表于 2015-12-17 08:02:14
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《阻断院感注射传播，让注射更安全（2015-2018年）》
专项工作指导方案
注射是医院感染传播的重要途径。安全注射是阻断医院感染传播，保障患者安全和医务人员职业安全的基本路径和有效措施。长期以来，全球范围内因不安全注射导致的医疗保健相关感染问题一直存在。采取有效措施改善安全注射状况，通过实施安全的注射来保障注射安全目标的实现已经成为全球医疗服务领域在思想上、行动上的共识。就加强医院感染与医疗保健相关感染防范的角度而言，阻断感染经注射途径传播是保障注射安全的首要目标和核心任务。它不仅包括阻断接受注射患者可能获得的感染，也包括阻断注射操作者或参与者因职业暴露而可能获得的感染，还包括阻断因接触处理不当的注射用具而可能获得的感染。
为有效阻断卫生保健服务中经注射途径传播感染发生。在全国范围内广泛推行安全注射理念和实践，推动《血源性病原体职业接触防护导则》、《静脉治疗护理技术操作规范》、《医疗废物管理条例》的有效落实，致力于减少因非必要注射、非安全注射导致的医疗保健相关感染和医务人员相关职业暴露事件的发生，保障患者安全和医务人员职业安全，遵循世界卫生组织(WHO)关于安全注射的规范，结合国情实际，从医院感染防控角度出发，特实施本专项工作指导方案。本方案中所指的安全注射，特指注射操作的安全性以及注射产生废物的管理（相关名词释义见附件1）。
一、工作主题
阻断院感注射传播，让注射更安全。
二、工作目标
（一）总体目标
推动安全注射理念建立与规范执行，实现安全注射持续改进，推动和促进我国医院感染管理整体能力和水平的提升。
（二）具体目标
1.开展基线调查，掌握医疗卫生机构安全注射基本情况；
2.加强安全注射知识宣传教育与技能培训，提升医务人员安全注射的意识、知识和技能；面向患者普及安全注射常识，鼓励患者积极参与，提倡对出院后居家注射操作的患者或家属进行安全注射教育；倡导医疗卫生机构加强多部门合作，优化安全注射环境；
3.建立、完善安全注射制度、操作规范及规程，并着力推进安全注射操作规范及规程的落实；强化不安全注射风险识别、评估与干预，防范因非安全注射导致的医院感染以及医务人员职业伤害事件的发生；
4.探索符合实际的安全注射最优模式和最佳实践，制定并实施安全注射持续改进长效机制。
（三）量化指标
1.医疗卫生机构安全注射环境、设施条件、器具配置等合格率100%；
2.医务人员安全注射培训覆盖率100%；
3.医务人员安全注射知识知晓率≥95%；
4.医务人员安全注射操作依从率≥90%；
5.规范使用一次性无菌注射器实施注射率100%(硬膜外麻醉、腰麻除外)；
6.医疗卫生机构对注射后医疗废物正确处理率100%；
7.医疗卫生机构内部安全注射质控覆盖率100%；
8.医务人员注射相关锐器伤发生率较基线下降≥20%；
三、年度任务
各省级医院感染与护理专业质量控制机构紧密配合，根据专项工作指导方案统一部署，共同开展以下工作：
（一）第一年（2015.07-2016.06）
1.完成安全注射全国基线抽样调查
对本区域的医疗卫生机构安全注射现状开展调查。调查基本内容至少应包括医疗卫生机构内安全注射用品配置；注射后医疗废物管理；医务人员安全注射知识培训率、知晓率、操作正确率、因注射所致锐器伤发生率等，《安全注射现状调查表》见附件2。每个省级地方参与现状调查的医疗卫生机构数不少于80所，其中，二、三级综合医院各15所（其中县级医院不少于5所）；二、三级专科医院各5所；农村一级医院、城镇社区卫生服务机构、门诊部和诊所各10所。
2.制定并实施第一年度工作方案，主要内容包括：
（1）本地区、本单位实施安全注射的工作方案、考评细则，有计划地开展安全注射的宣传、教育和培训；
（2）立足安全注射现状，查找存在风险和隐患，借鉴国内外成功经验和实践，制定符合本地区、本单位实际的安全注射制度，明确安全注射规范、标准操作规程及质量控制要求；
（3）对影响安全注射的内部环境、设施和流程进行改造。
（二）第二年（2016.7—2017.06）
制定并实施第二年度工作方案，主要内容包括：
（1）医疗卫生机构安全注射环境、设施条件、器具配置等全部符合要求；
（2）促进医务人员建立良好安全注射意识，提高安全注射行为依从率，降低安全注射相关职业暴露风险；
（3）建立完善、适用、可操作的安全注射质量控制与持续改进工作机制，有效实施内部质量控制；
（4）省级医院感染、护理质量控制机构共同对本区域专项工作指导方案执行情况开展调研。督导调研内容参照《安全注射工作现场督导调研表》（附件3），督导范围、方式和频次可根据本地区实际情况确定。
（三）第三年（2017.07—2018.06）
1. 制定并实施第三年度工作方案，主要内容包括：
（1）制定并实施安全注射质量控制与考核办法，将专项工作指导方案中行之有效的经验与实践制度化，探索安全注射最优模式和最佳实践，建立安全注射质量持续改进长效机制；
（2）对专项工作指导方案推进过程中的成功经验和实践进行总结、普及和推广，促进安全注射行业共识的达成和操作规程的建立；
（3）制定并实施国家安全注射目标监测规范，明确监测基本指标体系构成与基础数据集，指导监测工作的规范实施。
（4）开展专项工作指导方案实施效果评价。
2.实施效果评价
抽取不同地区、级别的医疗卫生机构开展干预后的安全注射工作状况调查。调查内容和方法与第一年度的现状调查相同，具体评价：
（1）工作总体目标、具体目标和量化指标的完成情况；
（2）医疗卫生机构安全注射质量管理与控制工作开展情况；
（3）推进安全注射工作的经验、措施、方法及质量持续改进建议等；
（4）对全球推进安全注射的贡献。
四、年度工作目标
（一）第一年（2015.07-2016.06）
1.医疗卫生机构安全注射环境、设施条件、器具配置符合安全注射指南规定，合格率≥60%；
2.区域内医疗卫生机构安全注射培训覆盖率100%；医疗卫生机构内安全注射相关人员培训覆盖率100%；
3.相关人员安全注射知识知晓率≥75%；安全注射行为依从率≥75%；操作正确率≥75%。
（二）第二年（2016.7—2017.06）
1.医疗卫生机构医务人员安全注射知识知晓率≥90%；行为依从率≥80%；操作正确率≥85%；
2.医疗卫生机构安全注射用具选用正确率100%；注射后医疗废物正确处理率100%；
3.医务人员注射相关锐器伤发生率较基线下降≥10%；
4.医疗卫生机构内部安全注射质控覆盖率100%。
（三）第三年（2017.07—2018.06）
1.医疗卫生机构医务人员安全注射知识知晓率≥95%；行为依从率≥90%；操作正确率≥95%；
2.医务人员注射相关锐器伤发生率较基线下降≥20%；
3.完成本地区、本单位安全注射专项工作执行报告和结果评估报告。
附件：1.相关名词释义
2.安全注射现状调查表
3.安全注射工作现场督导调研表
4.现场观察表
附件1
相关名词释义
1. 注射：
注射是指采用注射器、钢针、留置针、导管等医疗器械将液体或气体注入体内，达到诊断、治疗等目的的过程和方法。本方案中所指的注射，不仅包括肌内注射、皮内注射、皮下注射、静脉输液或注射、牙科注射；还包括使用以上医疗器械的其他操作（如采血和各类穿刺等介入性操作）。
2.安全注射：
安全注射是指对接受注射者无害、实施注射操作的医务人员不暴露于可避免的风险、以及注射后的废弃物不对环境和他人造成危害。
3.安全注射行为依从率:
实际工作中符合操作要求与依从安全注射要求行为之比的百分率。
4.医疗保健相关感染（healthcare-associated infections）：
医疗保健相关感染是指患者或就诊者在诊断、治疗和预防等医疗保健活动活动中所获得的感染。提供医疗保健活动的场所包括医院（门急诊和住院部等）、体检中心、预防保健门诊、家庭护理单位等。
附件2
安全注射现状调查表
安全注射是保障患者医疗安全和医务人员职业安全的基本路径和根本保障之一。长时间以来，在全球范围内因不安全注射导致的医疗保健相关感染问题一直存在，由此导致的具有严重后果和恶劣影响的不良事件也时有发生，在保护患者安全和医务人员职业卫生领域，不安全注射问题均具有一定的普遍性和严重性。为了解我国医疗卫生机构安全注射的基本情况，开展此次安全注射工作现况调查，请贵机构依据实际情况填写。
一、医疗卫生机构基本信息
1. 医疗卫生机构名称：_________________________
2. 所在区域：_____省（市、自治区）_____市（区）____县（区）_____乡（镇）
3. 医疗卫生机构类型：
A 综合医院 B 专科医院（具体专科名） C 基层医疗卫生机构（县级及以下机构）
4. 医疗卫生机构级别：
A 三级 B 二级 C 一级及以下
5. 医疗卫生机构性质
A公立医院 B民营医院 C个体诊所 D其他（请注明）
6. 医疗卫生机构规模（填写2014年数据）
指标 数目 指标 数目
实际开放床位（张） 平均住院日（天）
出院人次数 在岗医师（生）总人数
门诊人次数 在岗护士总人数
7. 医疗卫生机构地址：_________________________邮编：__________
联系人：_________________________联系电话：_______________
二、安全注射用品配置情况
1. 医疗卫生机构中是否重复使用注射器（硬膜外麻醉、腰麻除外）：是否
2. 医疗卫生机构中是否重复使用采血器：是否
3. 医疗卫生机构使用注射器中一次性使用无菌注射器所占比例为_____%。
4. 医疗卫生机构输液中留置针所占比例为_____%。
5. 医疗卫生机构中是否使用回缩自毁型安全注射器（指完成注射后注射器针头能自动回缩的自毁式一次性注射器）：
是，回缩自毁安全注射器占一次性使用无菌注射器的比例为_____%。
否
6. 注射时使用的皮肤消毒剂（可多选）：
聚维酮碘（如碘伏、安多福）75%酒精安尔碘含浓度≥0.5%洗必泰（氯己定）的制剂（包括爱尔碘）
其他（注明）：__________、__________、__________、__________。
7. 手卫生设施和锐器盒配备情况
地点 速干手消毒液（%） 流动水洗手池（%） 洗手池配备洗手液（%） 洗手池配备干手设施（%） 锐器盒（%）
治疗车 − − −
治疗室
注射室
注：“-”为不使用。
计算方法：观察到的配置数/观察的车（室）。如：观察了10辆治疗车，其中5辆配备了速干手消毒液，4辆配备了锐器盒。则速干手消毒液配置率为5/10=50%，锐器盒配置率为4/10=40%。
三、医务人员注射相关锐器伤情况
1.锐器伤发生情况（2014年全年）
锐器类别 发生人次（n） 人次发生率（%） 发生例次（n） 每百住院日例次发生率（%）
安瓿
注射器针头
采血器具
静脉钢针
留置针
其他
合计
计算公式：
2. 注射相关锐器伤实际发生情况（问卷询问本次调查前一周内情况，应调查本医疗卫生机构所有医务人员，实际调查率≥80%）
锐器类别 调查人数（n） 发生人次（n） 人次发生率（%） 发生例次（n） 上报例次（n） 例次上报率（%）
安瓿
注射器针头
采血针
静脉钢针
留置针
其他
合计
计算公式：
四、医务人员安全注射培训情况（近2年内）
分别抽查医师（生）、护士各至少50人（医疗卫生机构中医师（生）或护士人数不足50人时，则应对该类别全部人员进行调查）
医务人员安全注射方面培训情况（培训是指讲座和/或技能培训，不包括张贴宣传画、发放小册子和发短信等）。
类别 调查人数 培训内容及培训率
注射相关无菌操作（人数，培训率%） 注射相关锐器伤预防及处置（人数，培训率%） 注射后医疗废物处理（人数，培训率%）
医师（生）
护士
五、医务人员安全注射相关知识知晓情况
分别抽查医师（生）、护士各至少50人（医疗卫生机构中医师（生）或护士人数不足50人时，则应对该类别全部人员进行调查）。
医师（生）的知晓率为_____%，护士的知晓率为_____%。调查的问题如下（需全部回答正确，方认作知晓）：
(一) 无菌操作技术方面
1.注射前需确保注射器和药物处于有效期内且外包装完整。
2. 疑似有污染的药品不可以使用。
3. 消毒剂在有效期内使用。
4.一次性使用无菌注射器及其针头不能重复使用（需要做到“一人一针一管一用”）。
5.皮肤消毒后应完全待干后再进行注射。
6.使用同一溶媒配置不同药液时，必须每次更换使用未启封的一次性使用无菌注射器和针头抽取溶媒。
7.注射操作前应进行手卫生。
8.皮肤消毒后不应再用未消毒的手指触摸穿刺点。
9.必须使用多剂量用药时，必须做到一人一针一次使用。
10.操作后应进行手卫生。
(二) 锐器伤防护方面
1.禁止双手回套针帽。
2.禁止用手分离注射器针头。
3.接触血液、体液、分泌物时，需戴手套。
4.禁止手持锐器随意走动。
5.禁止将针等锐器随手传递。
6.进行侵袭性治疗、护理操作中，要保证充足的光线，防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或划伤。
(三) 医疗废物处置方面
1. 锐器盒需防渗漏、防穿透。
2. 锐器使用后应立即放入锐器盒内。
3. 应正确使用锐器盒。
4. 锐器盒在转运过程中应密闭，避免内容物外漏或溢出。
5. 锐器盒放置的位置应醒目且方便使用。
调查时注意方式方法，以上问题如果只是简单询问是与否，不易得出真实的知晓率，可采取不定项选择题（选项中至少有一项正确，至多不限）将以上知识点全部纳入进行问卷调查。
六、 现场督导情况
分别抽查包含注射、输液、采血三项的操作共计50次（三项中各单项抽查均不少于10次）以上三种操作没有全部具备的医疗卫生机构，每缺一项，抽查总次数相应减少15次。抽查包括无菌操作技术和利器、锐器伤防护两个方面（现场观察表见附件４）。此外，查看治疗车和治疗室配置锐器盒情况、停止使用的锐器盒的转运过程及其储存地点、医疗废物处置单位的资质等。
（一）无菌操作技术和利器、锐器伤防护方面
现场观察共________次（注射_____次、输液_______次、采血_______次）
安全注射执行共________次（注射_____次、输液_______次、采血_______次）
安全注射依从率______％（注射_____％、输液_______％、采血_______％）
（二）医疗废物处置方面
1.锐器盒是否防渗漏、防穿透（查看 个）：是否（全部符合才勾是）
2.锐器盒是否满3/4时及时封闭（查看 个）：是否（全部符合才勾是）
3.是否每个可能产生锐器的处所（查看 处）均配置有锐器盒：是否
４.是否每辆治疗车均配置有锐器盒（查看 辆）：是否
5. 是否未发现一次性使用锐器盒有重复使用情况：是否
6.锐器盒在转运过程中，是否确保密封（查看 个）：是否未查见
7.医疗废物处置单位是否具有相应资质：是否
医疗卫生机构注射后废物是否规范：是否（注：以上1-7任何一项勾否，此处则勾否）
附件3
安全注射工作现场督导调研表
本表适用于各级医院感染质量管理与控制中心等机构和组织对医疗卫生机构安全注射实际情况进行督导，也可供医院机构内部督导参照使用。
一、医疗卫生机构基本信息
1. 医疗卫生机构名称：__________________________
2. 所在区域：_____省（市、自治区）_____市（区）_____县（区）_____乡（镇）
3. 医疗卫生机构类型：
A 综合医院 B 专科医院（具体专科名） C 基层医疗卫生机构
4. 医疗卫生机构级别：
A 三级 B 二级 C 一级及以下
5. 医疗卫生机构性质
A公立医院 B民营医院 C个体诊所 D其他（请注明）
6. 医疗卫生机构规模（填写2014年数据）
指标 数目 指标 数目
实际开放床位（张） 平均住院日（天）
出院人次数 在岗医生总人数
门诊人次数 在岗护士总人数
二、安全注射用品配置情况
1. 询问医疗卫生机构中是否重复使用注射器（硬膜外麻醉、腰麻除外）：是否
2. 医疗卫生机构中是否重复使用采血器：是否
3. 医疗卫生机构使用注射器中一次性使用无菌注射器所占比例为_____%。
4. 医疗卫生机构输液中留置针所占比例为_____%。
5. 现场查看手卫生设施和锐器盒配备情况（治疗车抽查至少10辆、治疗室抽查至少10间；以上数量不足10时则全部查看；注射室全部查看）
速干手消毒液（%） 流动水洗手池（%） 洗手池配备洗手液（%） 洗手池配备干手设施（%） 锐器盒（%）
治疗车
治疗室
注射室
三、医务人员安全注射相关知识知晓情况
采用不定项选择题就以下知识点书面抽查医师（生）、护士各至少20人（医疗卫生机构中医师（生）或护士人数不足20人时，则应对该类别全部人员进行调查）。
医师（生）的知晓率为_____%，护士的知晓率为_____%。调查的问题如下（需全部回答正确，方作为知晓）：
(一) 无菌操作技术方面
1.注射前需确保注射器和药物处于有效期内且外包装完整。
2. 疑似有污染的药品不可以使用。
3. 消毒剂在有效期内使用。
4.一次性使用无菌注射器及其针头不能重复使用（需要做到“一人一针一管一用”）。
5.皮肤消毒后应完全待干后再进行注射。
6.使用同一溶媒配置不同药液时，必须每次更换使用未启封的一次性使用无菌注射器和针头抽取溶媒。
7.注射操作前应进行手卫生。
8.皮肤消毒后不应再用未消毒的手指触摸穿刺点。
9.必须使用多剂量用药时，必须做到一人一针一次使用。
10.操作后应进行手卫生。
(二) 锐器伤防护方面
1.禁止双手回套针帽。
2.禁止用手分离注射器针头
3.接触血液、体液、分泌物时，需戴手套。
4.禁止手持锐器随意走动。
5.禁止将针等锐器随手传递。
6.进行侵袭性治疗、护理操作中，要保证充足的光线，防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或划伤。
(三) 医疗废物处置方面
1. 锐器盒需防渗漏、防穿透。
2. 锐器盒在转运过程中应密闭，避免内容物外漏或溢出。
3. 锐器盒放置的位置醒目且方便使用。
4. 锐器使用后应立即放入锐器盒内。
5. 应正确使用锐器盒。
四、现场督导
分别抽查包含注射、输液、采血三项的操作共计至少15次（三项中各单项抽查均不少于5次），以上三种操作没有全部具备的医疗卫生机构，每缺一项，抽查总次数相应减少5次。抽查包括无菌操作技术和利器、锐器伤防护两个方面（现场观察表见附件４）。此外，查看治疗车和治疗室配置锐器盒情况、停止使用的锐器盒的转运过程及其储存地点、医疗废物处置单位的资质等。
（一）无菌操作技术和利器、锐器伤防护方面
现场观察共________次（注射_____次、输液_______次、采血_______次）
安全注射执行共________次（注射_____次、输液_______次、采血_______次）
安全注射依从率______％（注射_____％、输液_______％、采血_______％）
（二）医疗废物处置方面
1. 锐器盒是否防渗漏、防穿透（查看 个）：是否（全部符合才勾是）
2. 锐器盒是否满3/4时及时封闭（查看 个）：是否（全部符合才勾是）
3. 是否每个可能产生锐器的处所（查看 处）均配置有锐器盒：是否
4. 是否每辆治疗车均配置有锐器盒（查看 辆）：是否
5. 是否未发现一次性使用锐器盒有重复使用情况：是否
6. 锐器盒在转运过程中，是否确保密封（查看 个）：是否未查见
7. 医疗废物处置单位是否具有相应资质：是否
医疗卫生机构注射后废物是否规范：是否（注：以上1-7任何一项勾否，此处则勾否）
附件4
现场观察表
医院名称_______________病区/科室___________日期 20____年____月____日
操作者：护士医生 操作类型：注射 输液 抽血
(一) 无菌操作技术方面项目 是否观察到
（是，打√） 是否执行
（是，打√）
1.是否使用一次性使用无菌注射器进行注射操作
2.是否使用一次性使用无菌注射器或真空采血针进行采血
3.是否使用一次性输液器进行输液
4.是否无复用一次性使用无菌注射器的情况
5.是否无只换针头不换注射器的情况
6.查看一次性使用无菌注射器，其是否处于有效期内
7.注射用药及溶媒是否处于有效期内
8.一次性使用无菌注射器或输液器外包装是否无破损
9.是否没有使用疑似有污染的的药品
10.本应单剂量使用的药品是否没有分次使用或多人次使用
11.必须使用多剂量用药时，是否做到一人一针一次使用
12.皮肤消毒后，是否完全干待后才进行注射
13.皮肤消毒后，操作者是否没有用未消毒的手指再次接触穿刺部位
(二) 利器、锐器伤防护方面
1.是否无双手回套针帽情况
2.是否无用手移去注射器针头情况
3.是否未对注射器及针头进行手工毁形
4.是否无徒手掰断安瓿情况
5.是否及时将锐器丢弃在锐器盒内
6.是否无锐器丢弃在锐器盒外的情况
7.是否会正确使用锐器盒
安全注射执行与否： 是 否
（注：观察到的项目中只要有任何一项未执行，此处则为勾选否；只有观察到的项目全部执行了，才能勾选是；未观察到的项目不做评判）
观察者签名＿＿＿＿＿
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楼主: dearhang
