［原创］［分享］临床微生物室疑难或少见菌感染会诊病例回顾

hxwsw · 发表于 2007-6-1 19:11:20

随着自动化设备的不断引进及LIS系统的全面应用，临床微生物检验常规工作质量得到很大提高，要进一步适应临床服务的需要，临床微生物室要逐步转变工作模式，积极参与到临床抗感染诊治工作中去。这里将去年的几个临床联系病例上传与各位老师分享．欢迎大家多参与讨论：
病例一：龚XX 男59Y 神经内科住院号：1029247
CSF样本中猪链球菌II（Streptococcus suis）的鉴定过程：
1．  CSF样本送达我室，目的为：细菌培养，真菌培养，涂片查细菌，真菌，抗酸染色
先行培养后离心涂片革兰染色发现较多G+球菌，散在，又有些似阳性小杆菌，当时报告临床为：查见较多G+球菌（培养鉴定进行中）。
2．  次日血平板上生长出半透明，略带浅绿色有明显B溶血的小菌落，肉汤浑浊呈半沉淀生长，涂片染色为G+链球菌，散在，成双居多，肉汤内呈短链排列。主动电话联系，而医生在再次问诊后又回复了我们。
3．  上机鉴定，同时报告临床：较多链球菌生长（鉴定药敏进行中），同时做次代转种。
4．  第三日仪器鉴定为米勒链球菌，没有药敏结果。为慎重，我们两位同志亲自到病房与主管医师交谈，了解病人情况，结合当时的疫情，提出我们的怀疑，原来，病人确是来自疫区，7-8天前左手掌臂曾被挂猪肉的铁钩钩了一下，2-3天后表面就结痂了。也没当回事，可第4天后出现头痛，发热症状，继而出现神质不清入住我院神经内科。病人家属主嘱时并未提及铁钩一事。接到我室直接涂片的报告后，医生进行了相关的重新问诊。
病人入院后经验用药为：氨苄西林/舒巴坦，用药二天后神质转清，但仍发热。根据我室的怀疑换用青霉素+头孢曲松。后来病人痊愈出院。
下午回实验室用api20strep,K-B药敏（青霉素，氨苄/舒巴坦，噻肟，曲松，美平），平行补做CAMP及各种糖发酵试验，同时报院感科。
次日所有结果均与猪链球菌相符，api20strep鉴定码为4641477 鉴定率为99.9%.药敏结果参照CLSI其它链球菌标准,曲松中敏,其余敏感。
5．  体会：A.直接涂片及时报告非常重要，临床问诊防疏漏。
      B．病史与鉴定互为支持，应主动结合。确定是否为污染或病原菌。
      C．多手段，多渠道鉴定病原菌。

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hxwsw · 发表于 2007-6-1 19:11:21

[h1]病例二：曲霉与镰刀菌混合感染[/h1]

病例二：姚XX 男35Y 血液科27床（全科1-4）住院号：1050848，1058841
今年9月以鼻窦炎入住我院金卡病房，9月17日我室自其送检的鼻窦分泌物中培养出镰刀菌。及时建议临床二性B治疗。后经各项检查确诊为再生障碍性贫血转入我院血液科进行化疗并使用二性B抗真菌治疗。化疗进程中病人感染症状进一步加重，胸片显示已累及肺部，三天前送检痰培养至我室，培养结果显示为多量镰刀菌伴曲霉菌混合生长。临床联系：目前病人基础体征极差，抗感染使用左氧+去甲万古+二性B，问为何9月的镰刀菌感染至今尚未压下，医生回答此病人肝肾功能极差，二性B只能维持最低计量治疗。
与血液科XX医生多次联系讨论，我室为其提供感染菌各类培养基上菌落及菌体图片，曾彦医生送来病历及CT图片资料等。

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hxwsw · 发表于 2007-6-1 19:11:22

[h1]病例三：亚专业合作鉴定马尼菲[/h1]

病例三：唐XX 女 40Y 血液科 51床，住院号：1029812
8月11日送检骨髓培养二天报阳，涂片为G+球菌，转种鉴定为表皮葡萄球菌，送检第四天后骨髓室老师到我室联系，骨髓片怀疑此病人为马尔尼菲青霉菌，使得我室将原始血培养瓶重新涂片并转种SDA放37℃和25℃培养，经培养鉴定为马尔尼菲青霉菌。我室自此便建立了＜＜培养物弃去前复检程序＞＞
与血液科XX医生多次联系，为其提供骨髓片图，双相菌落图及菌体图片

附ＰＭ小资料：马尔尼菲青霉菌（penicillium marneffei，PM）是青霉菌属中唯一能使人类致病的细菌，该菌也是青霉菌中唯一的温度依赖性双相菌，主要分布于我国南方部分地区及东南亚如泰国、老挝、越南等国家；易感染免疫功能低下者，可引起人类播散性和进行性感染。
1．涂片：氢氧化钠涂片和革兰染色能检出马尔尼菲青霉菌所特有的孢子，能早期发现真菌孢子,是一种快速、可行的方法,，,组织病理学及骨髓检验也可作为诊断马尔尼菲青霉病的一种很重要的方法,但需做过碘酸雪夫染色与荚膜组织胞浆菌病作鉴别.
2．培养与鉴定：血和骨髓先于肉汤及液体沙保罗中增菌，72h见黑色颗粒状沉淀物生长，转种沙氏平板，咽拭子则直接种沙氏平板。将沙氏平板分别置35℃和25℃孵育，24h后分别见酵母相和霉菌相菌落生长。35℃24 h观察，菌落1-2mm，灰白色、表面光滑。48h菌落明显增大、扁平，中心较湿润，边缘毛刺样，多数灰白色，少数中心出现红棕色。72h菌落大而扁平、红褐色、表面光滑、边缘有细小皱褶，培养基红色。25℃24h观察，菌落1-3mm，灰白色，少数见少量棉花样菌丝。48h菌落迅速增大变红(背面尤其明显)，少数菌落表面呈黄绿色丝绒状。72h菌落色素进一步加深，呈玫瑰红，并逐渐弥散到整个培养基中，正面呈黄绿色丝绒状。取该丝绒状菌落1块，置高倍镜下观察，见大量帚状枝，两轮生，少数单轮生。分生孢子梗光滑，梗基上有3-6个瓶梗。分生孢子卵圆形或球形，直径2-3mm，有明显的孢子间连体。结合培养和菌落特点，及能做出实验室诊断。

[ 本帖最后由 hxwsw 于 2007-6-1 19:25 编辑 ]

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巴斯德之徒
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非常棒的病例!

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巴斯德之徒 · 发表于 2007-6-1 19:11:23

由此可见,微生物室与临床的沟通意义是何等的重要,许多问题的解决单靠任何一方都是力不从心的,大家放下架子,屏弃对抗,多些合作,对于改进我们的工作是很有好处的,否则互相拆台只能两败俱伤!

野渡无人 · 发表于 2007-6-1 19:11:24

多么详实的资料，感谢ＨＸＷＳＷ老师的辛勤劳作！学习了！！

txzhou · 发表于 2007-6-1 19:11:25

非常好的病例! 及时和临床沟通是微生物室一项重要工作,也能使临床医生更相信微生物检验的重要性,向h版主学习!

一枝梅 · 发表于 2007-6-1 19:11:26

感谢分享!好东东哦!欢迎多指教!!!!:lol :lol :lol :lol

茉莉花 · 发表于 2007-6-1 19:11:27

不错，谢谢分享！

叹息之墙 · 发表于 2007-6-1 19:11:28

很不错的病例资料！谢谢斑竹分享！
请教斑竹：病例二中如何确定曲霉感染（仅凭痰培养的结果）？

hxwsw · 发表于 2007-6-1 19:11:29

原帖由 mts 于 2007-6-3 16:43 发表

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很不错的病例资料！谢谢斑竹分享！
请教斑竹：病例二中如何确定曲霉感染（仅凭痰培养的结果）？

单凭实验室结果肯定是不行的啊，不知您注意到后面的内容没有：临床医生送来了ＣＴ结果．．．．．．．．．．
这一病例与临床联系前后有几个月时间，痰培养结果结合ＣＴ及病人情况才能确定，曲霉菌肺炎有特殊的影象学改变，临床医生根据ＣＴ结果结合实验结果能明确诊断，改天我上前一张此病人的ＣＴ图与您分享！