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发表于 2009-1-7 15:42:20
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一、导管相关性血流感染的预防措施
血管内留置导管广泛应用于各临床科室，尤其是重症监护病房（ICU）。因导管插入、护理等不当，导致导管相关性血流感染（CR-BSI）十分常见，部分病人因此而死亡，因此落实好各项预防措施很重要。
1、插管时的消毒隔离预防措施
（1）插管时尽可能做好消毒防护准备，包括无菌手术衣、手套、外科口罩帽子和手术布单。深静脉置管时应遵守最大限度的无菌操作要求，最好在专门的手术室进行；插管部位应铺大无菌单；插管过程中严格遵循无菌操作技术。
（2）操作人员应认真执行手消毒程序，戴帽子、口罩，穿无菌手术衣；戴无菌手套，插管过程中手套意外破损应立即更换。
（3）与股静脉和颈静脉相比，锁骨下静脉插管的感染性并发症和血栓性静脉炎的发生率较低，因此要权衡利弊后选择合适的穿刺点，成人尽可能选择锁骨下静脉；穿刺点尽可能选择2%的洗必泰制剂类消毒液局部消毒，而不是选择0.5%的碘伏或70%的酒精等皮肤消毒液。
（4）体外试验显示，氯乙烯和聚氯乙烯材料的导管较Teflon、聚氨酯和弹性硅酮材料的导管容易发生细菌定植，目前在美国已很少使用，建议选用抗菌定植导管；使用的医疗器械以及各种敷料必须达到灭菌水平，接触病人的麻醉用品应当一人一用一消毒；
（5）患有疖肿、湿疹等皮肤病，患感冒等呼吸道疾病，感染或携带有MRSA的工作人员，在未治愈前不应进行插管操作。
2、插管后的消毒隔离预防措施
（1）对无菌操作不严的紧急置管，应在48h内更换导管，选择另一穿刺点。用无菌透明专用贴膜或无菌纱布敷料覆盖穿刺点，定期更换穿刺点覆盖的敷料，更换间隔时间为无菌纱布2d，专用贴膜可至7d，但敷料出现潮湿、松动、沾污时应立即更换。接触导管接口或更换敷料时，应进行严格的手卫生，并戴手套，但不能以手套代替洗手。
（2）保持三通锁闭清洁，如有血迹等污染应立即更换；输液管更换不宜过频，但在输血、输入血制品、脂肪乳剂后或停止输液时应及时更换；怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，但不要为预防感染而定期更换导管。
（3）由经过培训且经验丰富的人员负责留置导管的日常护理；每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。要教育病人洗澡或擦身时注意对导管的保护，不要把导管浸入水中。
3、CR-BSI不推荐的预防措施
不提倡常规对拔出的导管尖端进行细菌培养，除非怀疑有CR-BSI；不要在穿刺部位局部涂含抗菌药物的药膏；不要常规使用抗感染药物封管来预防CR-BSI；不推荐通过全身用抗菌药物预防CR-BSI；不要为了预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管；不要为了预防感染而常规通过导丝更换非隧道式导管；不要常规在中心静脉导管内放置过滤器预防CR-BSI。
二、呼吸机相关肺炎（VAP）的预防措施
1、医护人员要鼓励手术后患者（尤其胸部和上腹部手术）早期下床活动；指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流；对存在医院内肺炎(HAP)高危因素的患者，建议每2～6小时用洗必泰制剂漱口或口腔冲洗；如无禁忌证，所有病人应将床头抬高30-45°。
2、要严格掌握气管插管或切开适应证，使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气；对气管插管或切开患者，吸痰时应严格执行无菌操作；吸痰前、后，医务人员必须执行手卫生程序； 建议使用可吸引的气管导管，定期（每小时）作声门下分泌物引流。
3、呼吸机螺纹管每周更换1次，有明显分泌物污染时则应及时更换；湿化器添加水可使用新制备的冷开水，每天更换；螺纹管冷凝水应及时做为污水清除，不可直接倾倒在室内地面，避免冷凝水流向患者气道。
4、对于人工气道/机械通气患者，要求每天评估是否可以撤机和拔管，尽可能减少插管天数。
5、正确进行呼吸机及相关配件的消毒
（1）呼吸机外壳表面，一般每天用清水湿润沙布擦拭一次，保持清洁即可，切勿使液体进入呼吸机内部；当外表面有污染时，应及时用75%乙醇消毒液擦拭消毒。
（2）耐高温的物品如呼吸机螺纹管、雾化器、金属接头、湿化罐等，首选清洗消毒机处理，干燥封闭保存；不耐高温的物品应选择高水平消毒方法消毒，流动水冲洗、晾干密闭保存；也可选择环氧乙烷灭菌方法处理。
（3）呼吸机外置气路的消毒：使用中的呼吸机的外置气路每周常规清洗消毒两次；每一个病人呼吸机使用结束后外置气路即要清洗消毒一次。清洗前操作人员应穿戴好必要的防护用品，拆开外置气路的各处连接，仔细检查管道内有无痰痂、血渍等污物的残留，如无则用自来水彻底冲洗，如有则应用含酶液浸泡后用专用刷子彻底清洁干净；消毒前换戴橡胶手套；将洗净的管路及附件完全浸泡在2％戊二醛碱性溶液中，管路不应有死弯，中空物品腔内不应有气泡存在，浸泡时间为45分钟；戊二醛的浓度要每周监测并做好记录，保证消毒效果并且使用的期限不得超过产品说明书所规定的有效期；消毒完成后的管路和配件用无菌水冲洗干净，晾干后装入清洁塑料袋，干燥保存备用。
（4）呼吸机内部气路的维护：由专门呼吸机维护技术人员定期保养
三、导管相关性泌尿道感染（UTI）的预防措施
1、插管前准备与插管时的预防措施
（1）留置导尿前要进行评估，尽量避免不必要的留置导尿。插管前要仔细检查无菌导尿包，如有无过期、外包装破损、潮湿等，否则不得使用；应根据患者的年龄、性别、尿道情况选择合适的导尿管口径、类型，通常成年男性选16F，女性选14F。
（2）操作人员要严格执行手卫生和戴手套的程序；一般采用0.5%碘伏消毒尿道口及其周围皮肤粘膜，男性自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒，注意洗净包皮及冠状沟；女性先清洗外阴，其原则由上至下，由内向外，然后清洗尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后会阴、肛门，每一个棉球不能重复使用。
（3）插管过程严格执行无菌操作，动作要轻柔，避免尿道粘膜损伤；对留置导尿患者，应采用密闭式引流系统。
2、插管后的预防措施
（1）保持尿液引流系统通畅和完整，不要轻易打开导尿管与集尿袋的接口；如要留取尿标本，可从集尿袋采集，但此标本不得用于普通细菌和真菌学检查；导尿管不慎脱落或导尿管密闭系统被破坏，需要更换导尿管；疑似导尿管阻塞应更换导管，不得冲洗。
（2）保持尿道口清洁，日常用肥皂和水保持清洁即可，但大便失禁的患者清洁以后还需消毒，患者洗澡或擦身时要注意对导管的保护，不要把导管浸入水中；悬垂集尿袋，不可高于膀胱水平，并及时清空袋中尿液。
（3）长期留置导尿管病人，应定期更换导尿管（1次/2周）和集尿袋（2次/周）； 疑似出现尿路感染而需要抗菌药物治疗前，应先更换导尿管；每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。不主张使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注来预防泌尿道感染。
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