【病例讨论-3】专栏第三波，请您来会诊！（专业点评在88楼）

glszxyjhyy · 发表于 2017-7-6 08:40:30

控制血糖，充分引流是关键，个人考虑是否有结核感染？需要进一步排查

星火 · 发表于 2017-7-6 08:40:31

宫小慧发表于 2017-7-7 15:11
首先感谢各位老师的参与，我们这个版块的目的是通过讨论锻炼一下我们的临床思维，和规范我们的诊疗规范，希 ...

除局部采样外,可以送血培养和尿培养.可用检测降钙素原,血常规,血沉等.复杂感染病原学诊断很关键.

星火 · 发表于 2017-7-6 08:40:32

宫小慧发表于 2017-7-7 15:11
首先感谢各位老师的参与，我们这个版块的目的是通过讨论锻炼一下我们的临床思维，和规范我们的诊疗规范，希 ...

选择抗菌药物依据本院流行病学资料,也参考该部位感染的循证指南.结合高危因素等选择抗菌药物.
血糖控制很关键,基础病情是感染的高危因素.

星火 · 发表于 2017-7-6 08:40:33

宫小慧发表于 2017-7-7 15:49
关于诊断我有个想法，患者初始肛周包块，切开后症状未见缓解，继续蔓延至阴囊，最终阴囊坏死，患者肛周脓肿 ...

感染手术风险很大,医院感染率高.感控+抗菌药物,才能有效管制感染.

星火 · 发表于 2017-7-6 08:40:34

宫小慧发表于 2017-7-9 07:34
标本选择手术标本是否会影响或延误治疗，手术标本是必须留的，但是患者如果迟迟不手术那么我们是否缺乏临 ...

复杂感染,需要MDT,建议请多学科会诊.该病例在诊所术后,病情加重,发生多部位感染,甚至危及生命.微生物室老师参与会诊很必要.

gdj7472 · 发表于 2017-7-6 08:40:35

1.首先确认感染灶范围，B超或加核磁：“阴囊坏死”，高度怀疑坏死性筋膜炎范围较大，应确定是否会随体位变换，尽快确定手术方案，尽可能去除病灶；2.体温高于38，以血培养和脓肿脓液培养为主，兼顾厌氧菌，尿培养等可为辅助；3.药物治疗，以控制血糖+抗生素（三代头孢+替硝唑/甲硝唑）

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荷儿 · 发表于 2017-7-6 08:40:36

感谢大家的支持与讨论，下面进入该病例的最后一个阶段第三阶段2017/5/28：患者目前一般状况较差，生命体征平稳，诉肛周、阴囊区疼痛不适，T：36.5℃，神志清楚，精神萎，阴囊下端已切口引流，可见大量黑色坏疽组织，已予以高锰酸钾坐浴。复查血象WBC12.88×10^9/L，中性粒细胞百分比83.0%，患者目前诊断肛周脓肿、阴囊坏疽、糖尿病。阴囊坏疽多为革兰氏阴性菌合并厌氧菌的混合感染，治疗上予以头孢哌酮/舒巴坦+甲硝唑+左氧联合抗感染，另请内分泌科会诊后予以装胰岛素泵控制血糖，今日空腹血糖6.6mmol/L，告知患者家属患者病情危重，随时有合并感染性休克风险，继观病情变化。2017/5/29：一般状况较差，生命体征平稳，诉肛周、阴囊区疼痛不适较前好转，T：36℃，神志清楚，精神萎，阴囊下端已切口引流，可见大量黑色坏疽组织，已予以高锰酸钾坐浴。2017/5/30—6/1：一般状况可，生命体征平稳，诉肛周、阴囊区疼痛不适较前明显好转，T：36.4℃，神志清楚，精神萎，阴囊下端已切口引流，黑色坏疽组织较前明显减少，细菌培养结果为大肠埃希菌。（化验单附后）。继续维持引流、高锰酸钾坐浴、调整血糖、抗菌药物三联治疗。患者一般状况可，生命体征平稳，要求出院回家休养。

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2017-7-10 21:10 上传

出院一周后，2017年6月8日再次返院：复查血象、空腹血糖均正常，会阴部未见明显坏死组织，轻度炎性渗出。无坏死组织，仅有少量分泌物，请烧伤科会诊后建议行皮瓣移植。
问题：1、通过这份病例，您认为该患者符合气性坏疽的诊断吗？诊断依据是什么？有没有其他疾病的可能？2、如果该患者考虑为气性坏疽，在医院感染防控方面需要采取哪些措施？3、病原学检查，送脓液培养是最好的选择么？4、纵观病程，您认为该病人在诊疗与防控措施中还存在哪些问题与不足？

一路向前2016 · 发表于 2017-7-6 08:40:37

学习了！！！！！！

yanziym · 发表于 2017-7-6 08:40:38

1、从临床症状来说，符合气性坏疽的诊断:污染的伤口、肌肉坏疽、但病原学检查为大肠埃希菌，是不是产气荚膜梭菌检测不出来?
2、做好接触隔离措施、手卫生、物品专用（最好使用一次性用品）、重复使用的单独处理、做好医疗废物的处理
3、应该清创后选择创面分泌物做培养，同时涂片，并做血培养。
4、早期的清创、引流很重要，

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草莓小花朵

老师是第一个提出做涂片的，一说到病原学检测，大家都会提出培养培养，但是涂片才是最实际，最适合临床应用的

发表于 2017-7-11 17:09

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jdzyya · 发表于 2017-7-6 08:40:39

一、该病例个人认为符合气性坏疽的诊断。1、临床表现：局部疼痛、肿胀，阴囊坏死切开有恶臭、捻发音等；2、伤口分泌物培养大肠埃希菌。
二、医院感染控制方面：根据药敏结果大量使用抗生素，彻底清创，伤口应该敞开引流，可用3%过氧化氢或 1:1000高锰酸钾等溶液冲洗、湿敷。应将病人隔离，病人使用过的用品高压灭菌，最好使用一次性物品，使用后销毁，以防交叉感染。
三、由于培养时间较长，可以先做伤口分泌物涂片。
四、综观全程，未提及院内感染防控措施。

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