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发表于 2017-2-10 18:08:45
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我院已制定方案如下：根据《国家卫生计生委办公厅关于进一步加强医疗安全管理和风险防范工作的通知》（国卫发明电〔2017〕5号）要求，按照自治区卫生计生委开展自治区医疗安全管理和风险防范专项整治月活动的工作安排部署，为切实加强各级各类医疗机构医疗安全管理，有效防范医疗安全风险，严格落实《医疗质量管理办法》（中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会令第10号），切实保障人民群众身体健康和生命安全，我院特制订本方案。
一、目标
通过开展医疗质量安全管理和风险防范专项整顿月活动，进一步强化依法执业意识，落实主体责任，改善医疗服务，防范医疗安全风险，加强监管，改进医院管理，切实保障医疗质量和医疗安全，维护人民群众健康权益。杜绝因疏于医疗安全管理、存在重大医疗安全隐患而引发重大医疗安全事件的发生。
二、组织领导
成 立“医疗质量安全管理和风险防范专项整顿月”活动检查领导小组
省略......
时间安排
（一）动员时间：2017年2月9日
（二）自查阶段：2017年2月10日-19日。各科室根据方案要求开展全面自查工作。
（三）督查阶段：2017年2月21日-2月22日。“医疗质量安全管理和风险防范专项整顿月”活动检查领导小组对临床、医技科室进行医疗安全管理和风险防范工作检查。
（四）2017年2月23日将检查结果（存在问题、整改措施）上报自治区卫生计生委。
（五）整改阶段：2017年2月24日-25日。全院各科室根据自查、督查、抽查反馈的问题和不足，认真研究解决，及时整改。2017年2月26日（院周会）董院长对2016年发生较大医疗安全（不良）事件分析、评价。
五、活动要求
（一）落实主体责任，依法执业。
临床科室以及药学、护理、医技等部门主要负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人。各科室主任按照质量管理小组职责组织活动并做好记录。职能部门负责对全院医疗质量安全开展监测、预警、分析、考核、评价及反馈等工作。
依法执业，在国家医疗卫生法律法规，规章，诊疗护理范围框架内开展诊疗活动。制度落实，要求医务人员熟悉并掌握18项核心制度，诊疗过程中严格执行规章制度和诊疗规范。做到合理检查，合理用药，合理治疗。
（二）规范诊疗行为
1、诊疗过程中，认真执行病历书写规范和疾病诊疗规范及指南。合理检查，合理用药。
2、抗菌药物使用符合《抗菌药物临床应用指导原则》，使用指征、选药指征、用法用量、用药效果、调整用药等病历中有记录说明。
3、提高手卫生的依从性及正确率，降低院内感染率。
（三）风险识别，以不良事件为问题导向，以专项管理作为工作切入点抓好重点环节的管理。
1、科室认真执行不良事件上报制度，并做好培训。要求医疗安全不良事件上报制度，医务人员的知晓率达到100%。
2、相关科室做好围产期安全、有创检查、危急值报告、实验室安全风险管理。
3、查找薄弱环节，做好应急预案，消除安全隐患。科室认真落实医院感染管理相关制度和流程规范。
（四）以流程为抓手，保障患者安全。
1、继续做好手术患者安全管理工作，查找薄弱环节，确保患者安全。
2、对进入绿道管理的患者，相关科室按照绿道流程和诊疗规范诊治患者，职能部门跟踪、评价，持续改进要有记录。
3、做好产房、新生儿室、手术室、门急诊、重症医学科、血液透析室、内镜诊疗室、高压氧治疗室、消毒供应室等医疗风险较高的科室和部门的医院感染管理工作。
4、做好对艾滋病、乙肝、丙肝等重点感染性疾病的识别，按照传染病管理的要求和时限进行主动上报。职能部门做好监测和管控。对一次性用品，做到“一人一用一丢弃”。
（五）做好质量安全教育培训，提高医务人员安全意识。
1、科室按照制定的三基三严培训计划对新入职医务人员、实习进修人员、返聘人员等进行业务培训和法律法规等方面的培训。
2、职能部门按照医院的培训计划对医务人员进行分级培训，年底总结、评价。
六、监管
职能部门对负性事件发生高风险科室，进行重点监控，降低非预期事件的发生率。按照等级医院复审的台账要求进行检查。
科室根据《新疆医科大学第五附属医院医疗质量安全管理和风险防范专项整顿月活动方案》落实执行。在这次《医疗质量安全管理和风险防范专项整顿月》活动中，不重视、不按照方案要求落实和执行的科室，要进行严肃处理，并追究相关管理人员责任。
检查科室台账：(1)科室医疗质量与安全管理；（2）医疗安全（不良事件）、纠纷台账；（3）诊疗规范、应急管理；（4）医疗技术管理（手术授权管理）；（5） “三基三严”培训与考核（业务学习）；抗菌药物；（6）危急值管理；（7）死亡病例讨论；（8）疑难病例讨论；（9）术前病例讨论；（10）病例质量（运行病例5份）；（11）院感。
检查核心制度、手术部位识别制度的落实情况；
七、检查指标。随后下发。
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楼主: dearhang
