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发表于 2017-8-3 15:47:00
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[h1]病情分析[/h1]
本帖最后由 明玥 于 2017-8-7 22:03 编辑
讨论分析
该患者术后出现发热，血白细胞及C反应蛋白等炎症指标均升高，肺部有渗出性病灶，痰培养为耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌，似乎肺炎诊断可以成立，且患者术后胸腔引流有乳糜胸液，提示胸导管损伤，易发生肺部感染，但这却不是一个常规感染病例，有以下几点难以用感染解释，1、患者术后很快（以手术日为第一天，第三天）出现肺部渗出，并且进展非常快，似乎用一般的感染难以解释，一般SARS、禽流感等病毒性肺炎才会出现这样的情况，但患者无相关流行病学史，且第一次胸部CT检查提示病灶的发展是以外周开始的，不同于常见的院内感染；2、患者气管镜检查支气管内无典型的支持感染的粘液脓性痰；3、根据ARDS（急性呼吸窘迫综合症柏林定义：○1明确诱因下1周内出现的急性或进展性呼吸困难；○2胸片/胸部CT显示双肺浸润影，不能用其他原因解释；○3呼吸衰竭不能完全用心力衰竭和液体负荷过重解释；（患者12月4日B型号钠尿肽指标正常）○4难以纠正的低氧血症，结合患者的临床表现，考虑存在ARDS（急性呼吸窘迫综合症），而感染合并ARDS时血PCT大多高于5ng/ml，而非感染因素所致ARDS血PCT大多低于3ug/ml，该患者PCT始终小于3ug/ml，故该患者病情用感染所致ARDS难以解释；4、据文献报道，ARDS是开胸术后呼吸系统最严重的并发症，其术后发生ARDS的原因是：a术中及术后失血性休克；b手术创伤导致肺组织的严重创伤；○3术后肺部严重感染；c手术时间过长，禁用词语药品用量增加，心肺负担增加，通气/血流比例失常；d术后患者胸腔内积存液体或气体限制了肺膨胀，使有效的呼吸面积减少，造成呼吸功能下降；e肺栓塞，5 关于ARDS的影像特征：发病12-24小时内胸片可出现异常，表现为肺纹理加重，可见边缘模糊的小斑状影，较早期肺外带病变比内带严重，发病后1-3天，肺部可出现斑片状和大片状融合病变，病变严重时看不见正常肺，呈“白肺”表现，并且病变从腹侧向背侧逐渐加重，可有胸腔积液，考虑为胸膜反应性渗出为主，综合以上各点，结合患者病情及相应的影像检查，考虑是以手术创伤为诱因导致的ARDS，ARDS非常容易合并感染，患者后来在ARDS基础上并发院内肺炎是完全可能的6 该患者D-二聚体指标最高达到4万单位以上，因为ARDS的病理表现是肺微血管的充血、出血及微血栓形成，故可以解释D-二聚体升高的原因，而肺炎却不能解释。
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楼主: dearhang
