抽丝剥茧丨寻“症”切口感染

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作者：商洛市中心医院     沈   娟
编辑：董宏亮

感染切口前言医院感染是医院诞生的产物，世界卫生组织在14个国家55所医院开展的现患率调查结果显示，在东地中海和东南亚区域的医院感染发生率为别为11.8%和10.0%，欧洲和太平洋区域的医院感染发生率分别为7.7%和9.0%，平均为8.7%。我国2003年的全国医院感染监测网现患率调查结果显示，医院感染现患率为5.22%。据估计，在任何时候，全世界均有140余万人罹患医院感染。从而导致其治疗、护理变得更加复杂；病情加重，住院时间延长，甚至有些患者出现长期残疾或者死亡。因此医院感染已成为影响患者安全、医疗质量和增加医疗费用的重要原因，也是医疗高新技术开展的主要障碍之一。


典型病例—手术部位感染
（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌Ⅰ类切口手术部位感染）
（一）原发病病历摘要
患者男，34岁，主因外伤后左膝疼痛，伴行走不稳1月余入院。
现病史：患者1月余前打篮球时摔伤，为左膝屈曲外翻伤，局部肿胀疼痛，膝关节活动受限。于冰敷止痛治疗后，关节肿胀消退。有行走不稳症状，无关节骨擦音。遂于某院就诊,MRI提示：“左膝前交叉韧带断裂”。为进一步手术治疗收入院。
既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病病史。否认肝炎、结核等传染病病史。否认手术史。有青霉素、磺胺药过敏史。
个人史：否认疫区居住史，无不良嗜好。
家族史：否认家族遗传病病史。
入院体格检查：体温36.5℃，一般情况良好，营养中等，全身皮肤正常，无感染灶，浅表淋巴结未及明显肿大。心、胸、腹部检查无明显异常。
专科情况：四肢无畸形，肌力正常对称，左膝外侧间隙压痛，左膝抽屉试验阳性，研磨试验阳性。
入院后主要辅助检查结果：MRI：左膝外侧半月板损伤，前交叉韧带断裂。
入院诊断：左膝前交叉韧带断裂；左膝外侧半月板损伤
入院后原发病主要治疗过程：术前查血常规无明显异常，术前麻醉风险评分ASAⅠ级。手术前30分钟开始静脉滴注头孢吡肟2.0g。术前及术中无菌操作执行严格。手术名称为：左膝关节镜下前交叉韧带重建，外侧半月板成形术。手术过程顺利，手术持续时间90分钟，期间应用止血带止血。术后，无菌敷料包裹，大棉垫加压包扎患肢。术后48小时应用头孢吡肟2.0giv,bid.
寻证 巡“症”循证





1.医院感染发生及演变过程   患者入院后行“左膝关节镜下前交叉韧带重建，外侧半月板成形”手术，术后3日出现发热，体温波动于38.0℃-39.5℃之间，患者无咽痛、头痛、咳嗽等，咽部无充血、扁桃体Ⅱ度肿大，肺部呼吸音清，未闻及干湿啰音。患膝关节无肿胀、疼痛等不适。伤口愈合好，无红肿、渗出等。腹股沟淋巴结不肿大，无压痛。术后辅助检查结果：血白细胞9.8～12.3×109/L（参考值4～10×109/L），血沉47～140mm/h(参考值0～20 mm/h）,C反应蛋白3.85～15.9mg/dl(参考值0～0.8 mg/dl）.
患者术后持续发热，血各项感染指标增高，故考虑感染可能。但患膝关节无肿胀、疼痛等不适，伤口愈合好，无红肿、渗出，不完全支持术后的膝关节感染诊断。从病程和临床表现来看，基本排除呼吸道、消化道、皮肤和泌尿道感染。经验性用药头孢吡肟、左氧氟沙星等抗菌药物，经过1周静脉抗感染治疗，体温一直得不到有效控制。那么，作为专职人员的我们，又该如何判定是否院内手术切口感染？此类患者的医院感染防控要点又是如何呢？下面笔者将和大家一起来找找证据………









术后第5天，笔者建议在无菌条件下行膝关节腔穿刺术，抽出红色粘稠液体10ml.镜检：红细胞满视野，白细胞1～3术后第8天做细菌培养结果回报：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。药敏试验结果见表1-1.改用万古霉素1g静脉注射bid连续使用。
术后第10天行“左膝关节镜检查，关节清理术”，彻底清理关节内不良组织及增生滑膜。术中切除组织送病检，结果回报：化脓性炎症渗出物及坏死组织。







2.确定医院感染诊断    根据《医院感染诊断标准》卫医发[2001]2号。 确定为：Ⅰ类切口手术部位感染（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）
 
3.此患者医院感染的特点与分析：患者为年轻男性，一般情况良好，Ⅰ类腔镜手术为传统意义上的地感染风险手术。但由于手术过程中需要应用止血带，手术部位会有缺血情况，同时在韧带组织的重建中自体肌腱要在体外完成梳理整形，固定韧带又需要植入人工螺钉，这些均为增加感染风险的因素。术中是否放置引流管？引流管的摆放、术后引流管的护理，是否发生逆行感染？当然，术后换药室的环境和换药时医生的无菌操作是否规范也是影响感染发生的重要因素。但从以上病例中我们看到，患者手术部位感染的症状和体征都不典型，不能明确患者发热的原因。因此提示临床医师，一方面可以结合多方面的辅助检查及早确定感染灶的存在、明确感染灶的位置；另一方面应该及早进行细菌学检查，我们提倡无菌体液的培养，为进一步采取有效的防治措施提供依据。对于此类临床症状不典型的患者，临床医师要加强警惕，一旦怀疑术后关节感染，应积极进行各项实验室检查，并行关节穿刺液检查、细菌培养，协助明确诊断。






此类患者医院感染防控要点
1.术前一定是当日备皮，备皮过程中认真观察手术区域及周围皮肤是否存在感染灶。
2.严格无菌技术操作，严格监控手术环境的空气状况。 此类手术均要求在洁净度为百级的层流手术室内完成，参加手术人员均应严格执行外科洗手和外科手消毒，规范佩戴一次性外科口罩。建议主刀医师和第一助手佩戴双层手套。
3.规范、及时的预防性使用抗菌药物。术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大(>1500 ml)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(