英文感控笔记丨Yvonne Carter：英国的CRE多耐管理

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演讲：Yvonne Carter  
整理：叶青
审稿：李若洁


上个世纪六十年代，青霉素发明使用后十年的时间，就出现了对抗生素耐药的细菌。现在已出现了对头孢类和碳青霉烯类抗生素耐药的细菌，这将导致一些严重的感染、或者对其他高级抗生素已经产生耐药性的细菌感染，面临无药可医的境地。


目前可用于治疗产碳青霉烯酶细菌引起的感染的药物有多粘菌素和替加环素，但是二者都存在毒性高、疗效不确切的缺点。面对这样的现实，我们该如何管理这类多重耐药菌呢？


今年的SIFIC2017全国感控年会上，来自英国皇家自由医院的Yvonne Carter女士，为大家详实地讲述了英国有关产碳青霉烯酶肠杆菌科细菌的多重耐药菌管理模式。







[h1]什么是产碳青霉烯酶肠杆菌科细菌？[/h1]

• 碳青霉烯抗生素是众多抗生素中的一大类，包括美罗培南、厄他培南、多利培南和亚胺培南。
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• 肠杆菌科细菌是一类常定植于胃肠道的细菌。
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• 一部分肠杆菌科细菌能产生碳青霉烯酶，这种酶可以破坏碳青霉烯类抗生素，我们称之为产碳青霉烯酶肠杆菌科细菌（CPE）；还有一部分肠杆菌科细菌可以通过某些机制对碳青霉烯类抗生素产生耐药性，我们称之为耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）。无论是CPE还是CRE，二者对碳青霉烯类抗生素均不敏感；因此，在日常工作中，CPE与CRE是相同的概念。
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• CPE和对抗生素敏感的细菌一样，都能引起腹腔、尿路、血流和呼吸道感染等，这类感染通常与侵入性操作有关，如使用导管或呼吸机。
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[h1]为什么CPE引起的多重耐药菌感染是一个很严重的问题？[/h1]CPE的危害：
CPE在环境中可以存活很长时间，在人体体内或体表可以存活数周甚至数年。因为目前没有有效的抗生素治疗，CPE可能会存活很久，我们能够做的只有：阻断其传播，以及创造清洁的环境。


英国CPE感染现状：
从英国国家中心收集的数据可以看出，2003年英国只发现了3例CPE感染患者，到2014年，CPE感染患者已经达到1600例，而且数量仍然不断增长；在皇家自由医院，CPE感染的趋势与国家中心的数据相似。实际上，真实的感染数据比所收集的数据更高。有如“冰山效应”，被识别和发现的CPE感染患者只是很少一部分，还有很大一部分病人存在CPE定植。到底目前英国皇家自由医院还有多少CPE感染患者尚不清楚，因为没有全面筛查到每一个患者。


CPE感染患者具有较大的流动性：
从2003年到2017年，皇家自由医院有将近50%感染CPE的患者出曾经出国旅游或者从国外回来，一部分患者从中东、印度次大陆回来，还有一些血液透析的患者，在外出度假期间接触了另一些已经感染CPE的患者。如果不做筛查，我们根本无法知道这些患者从国外回来时，已经感染了CPE。（这并不仅仅是哪一个国家会面对的问题，而是一个世界性的问题）



[h1]如何管理CPE感染患者？[/h1]通过筛查确定最容易发生CPE感染或定植的患者种类；
（在皇家自由医院，血液透析的患者、接受了血管手术的患者、肾病患者、血液病患者等最容易发生CPE感染或者定植；加强对这一类患者的筛查和管理，从而阻断CPE的传播。）
感染CPE的高危人群：
（1）滥用抗生素的患者：
        a.使用很多种抗生素的患者；
        b.使用抗生素未达到有效时间即停止使用的患者；
（2）长期住院的患者；
（3）与CPE感染患者接触过的患者；
（4）接受侵入性操作的患者：如置管、呼吸机等；
（5）在污染的环境中接受过诊疗的患者：如住在多重耐药菌感染患者曾经住过的病房，而该病房未进行彻底的终末消毒。



[h1]如何降低CPE感染？[/h1]欧洲各个国家推荐的管理CPE感染患者的措施存在很多不同，包括以下几个方面：
（1）何时进行隔离措施？
（2）选择单间隔离还是床边隔离？
（3）何时筛查以及筛查的频次是多少？
（4）医务人员与患者是否应该进行配对？（即是否规定哪些医务人员只负责诊疗CPE的患者？或者医务人员在同一个工作日，可以同时负责诊疗CPE感染患者和非CPE感染患者？）
（5）是否对医务人员进行筛查？
（6）患者是否需要去定植化治疗？
（7）环境如何清洁与消毒？


隔离要求：
（1）大多数国家都推荐：单间隔离；
（2）在英格兰和其他一些国家：如果没有足够的单间，也可以进行床边隔离。
（在皇家自由医院，被隔离的床单元所在位置的地面颜色为黄色，周围地面颜色为蓝色，以此表明：该床单元所在区域为隔离区域。如果不能改变地面颜色，也可以使用色带黏贴在相应床单元地面的周围，形成一个可见的隔离带。该区域的医务人员未做手卫生、未脱去隔离衣、未对使用的设备进行消毒，则不得越线到另一个患者的床单元。）
（3）“标记”感染患者：对感染CPE的患者进行登记注释，当患者再次入院时，可以及时知晓该患者已经感染CPE，应该实施隔离措施；否则，该患者再次入院时就可能因为未被及时隔离，导致其他患者被感染CPE。


根据欧洲临床微生物学与传染病学会（ESCMID）的观点
1、以下几项措施尚无证据支持：
（1）医务人员与患者进行配对：虽然尚无相关研究，但从逻辑上分析，在一段时间内安排特定的医务人员诊疗感染CPE的患者，即进行医务人员与患者的配对是非常合理的，然而，实际上由于医务人员数量有限，无法在实际工作中进行这样的操作；
（2）对医务人员进行筛查：医务人员在诊疗过程中只是手接触了患者或者坐在患者所在环境中，只有皮肤和衣服上携带有细菌，这些细菌不会变成其体内的常驻菌，故医务人员只用做好手卫生并及时更换衣服即可，不用进行常规筛查；
（3）使用洗必泰对患者所有皮肤进行CPE去定植化；
（4）使用抗生素对患者肠道进行CPE去定植化。
未来还需要对上述措施进行进一步的研究，以确定其是否能有效降低CPE感染。


2、推荐的措施有：

• 筛查：
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  • 筛查时间：在患者入院时，即做好多重耐药菌的筛查；一旦筛查结果为多重耐药菌，需做好相应的隔离措施；
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  • 筛查标本：粪便样本、肛拭子、皮肤破损处、侵入装置（如导管和伤口）；
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  • 筛查频次：入院、出院时筛查，住院期间每周筛查；
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  • 筛查方式：建立筛查卡片（如图）
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（例如：在每个患者的病历中建立一张特殊的筛查卡片，便于医务人员核对和记录患者是否做了筛查；当患者转科时，其他科室的医务人员也可以及时了解患者是否做了筛查。）

• 筛查意义：没有开展患者筛查前，我们只发现了少数的CPE感染的患者，而开展患者筛查后，CPE感染患者的数量急剧增加；通过筛查可以准确及时地知晓有多少CPE感染的患者，有多少CPE定植的患者。
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• 强化清洁：
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• 选择合适正确的产品，而非更强的消毒产品；
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• 知晓如何正确地使用产品；
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• 尽可能使用一次性产品；
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• 采用专门的方法消毒内镜和呼吸机等设备；
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• 收治有CPE感染患者的病房最好不要同时再收治其他患者；进行终末消毒以后再收治其他患者，以防止交叉感染
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（皇家自由医院采用的清洁措施：1.在采用同种产品的情况下，尽可能认真地、更频繁地做好清洁消毒，以取得更好的效果；2.选择其他的消毒技术：对常规清洁消毒措施无法保证效果的环境肿，使用紫外线进行消毒；3. 选择使用更容易做清洁的设备，如防水枕头、防水床罩、键盘等；4. 分别用两个不同的抹布擦拭洗手的水池和水龙头，以阻断细菌的交叉传播。）

• 管理行动计划：将需要关注的措施制成表格（如图），这样便于医务人员识别。
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• 手卫生：注意手卫生的五个时刻，使用好的手部消毒剂。
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• 产碳青霉烯酶微生物（CPO）的管理：只要洗碗机、洗衣机在使用时达到正确的温度和时间，即可杀灭CPO，所以没必要使用一次性餐具和织物用品。
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• 合理使用抗生素：
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• 使用抗生素需要有充分的理由；
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• 使用抗生素48小时后，根据患者病情的变化决定是否需要调整抗生素；
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• 争取医院管理者的支持，通过相关措施更好地管理抗生素。
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[h1]小结[/h1]因为缺乏有效的抗生素治疗，CPE作为一种在环境和人体中可以存活很长时间的多重耐药菌，会对病区环境和患者安全造成严重威胁。目前CPE感染和定植患者的数量远远超过我们通过筛查所获得的数据。


对此，我们能够做到的只有：1. 通过相关措施阻断其传播；2. 努力创造一个清洁的环境。Yvonne Carter  女士以她所在的英国皇家自由医院实际情况为例，为我们详实地阐述了该如何管理CPE感染患者以及如何降低CPE感染。


首先，及时并定期筛查CPE感染患者，不仅能够让医务人员充分了解自己所在医疗机构CPE感染的高危人群，还能够督促医务人员及时对CPE患者实施严格的接触隔离措施，达到有效预防交叉感染的目的；


其次，采用正确的方式使用正确的产品以及选择一些便利的消毒技术、易于被消毒的新设备，有助于提高清洁消毒效果，降低CPE感染的可能性；


另外，为医务人员提供行动计划表格、督促手卫生、加强抗生素使用管理等，都是降低CPE感染的重要措施。


除此以外，尚有一些未被证实的合理的预防措施，非常值得我们在今后的工作中进行研究探索，以期为管理控制CPE感染提供更多有效的措施。
图文编辑：小小牧童

审稿：孙庆芬 赵静

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