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讲者丨于腾波整理丨王超
审稿丨吴怀英
有研究显示假体感染初次关节置换手术后手术部位感染（SSI）发病率0.5~1%、膝关节置换发病率1~2%、关节翻修感染发病率为2%~20%，假体周围感染无论是对于骨科医生还是患者是灾难性和致命性的，2017年感控年会上来自青岛大学附属医院运动医学科于腾波主任为我们阐述预防假体周围感染的临床与循证，关节置换手术后SSI的发生、预防及如何从细节入手，预防假体周围感染。
一、关节置换手术后手术部位感染（SSI）的主要因素。
1、发生关节置换手术后手术部位感染（SSI）的主要因素有患者因素和手术室因素。患者因素（占50%）如糖尿病、风湿性关节炎等不可控。手术室的因素包括空气（占5%）、器械因素（占10%）、医务人员（占35%）。
2、关节置换术后手术部感染（SSI）致病菌
葡萄球菌（金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌）约占全部关节置换术后感染的半数以上；超过7%的病人培养阴性，原因多为培养前进行抗生素治疗 ；超过20%的由混合细菌感染导致。
二、假体周围感染的定义和诊断
假体周围感染的定义：有植入物手术1年内出现的与手术有关的感染，并且感染累及除切口外的任何手术中打开或进行操作的解剖部位，至少符合以下一项：
1.通过伤口进行器官/组织，用棉签发现脓性引流物。
2.采用无菌技术从器官/腔隙中获得的液体或组织培养出微生物。
3.通过直接检查，再次手术或组织病理学或放射检查发现累及器官/腔隙的脓肿或其他感染证据
4.由手术医生或主治医生 诊断的器官/腔隙感染。
仅凭红、肿、热、痛来诊断假体周围感染有难度，因为在关节置换早期，通常是一个月内，关节植入物与自体骨摩擦会产热，摩擦的过程中组织液会增多就会有肿、红，在锻炼的过程中会有痛，所以很难仅凭红、肿、热、痛来诊断假体周围感染。同时假体周围感染与无菌性松动也很难判断，此外低毒性亚急性感染无明显感染症状，仅仅是关节液有一点浑浊，很难诊断。目前还没有一项指标能早期准确诊断感染，没有金标准、只有综合起来合理诊断；
假体周围感染的诊断：
1.病史和临床
早期出现：伤口愈合不良、持续疼痛、活动受限、以上症状持续不缓解；警惕感染！
2.感染的典型表现：寒战、高热、窦道、流脓
3.非特异性表现：疼痛、肿胀、局部皮温升高；
4.实验室检查：
- 血沉 可作为参考指标，特异性较低；
[/*] - CRP＞13.5mg/l；
[/*] - 诊断膝关节假体感染：敏感性为73-91%、特异性为81-86%；
[/*] - CRP正常时提示没有感染，假阴性结果常常发生在应用抗生素的病人及低毒性葡萄球菌感染的病人。
[/*] - 白介素6与CRP同样具有最高敏感性；
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5.关节穿刺：
- 穿刺前14天未用过抗生素！
[/*] - 细菌学培养检测（需氧菌、厌氧菌均需做）；
[/*] - 观察期至少12天；
[/*] - 避免使用局麻药（因为利多卡因可能有杀菌作用）；
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6.其他辅助检查：
- X-RAY：感染后3-6月发生改变，不能用于早期诊断；
[/*] - CT:优于X-RAY，金属引起的伪影限制了应用；
[/*] - MRI：适合于钛或钽合金的假体，普遍。
[/*] - FDG-PET：文献报道：敏感性、特异性和准确性分别为91%、72%、78%；
[/*] - 三相同位素骨扫描（TPBS）：准确率91%
[/*] - 上述方法有各自优缺点
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三、关节置换术围手术期SSI预防怎么做？
1.围手术期干预措施：血糖控制、抗生素的使用、维持正常体温和吸氧；
2.手术室对SSI预防的重要性
- 手术室环境中细菌的数量与SSI的概率直接相关。空气中的微粒细菌是手术室细菌污染的一个主要来源，手术室里工作人员是产生这些微粒的主要来源。层流手术室能减少手术室细菌数量，特别注意减少空气中的细菌的颗粒；但是强调层流手术室不能代替无菌操作！！！
[/*] - 手术灯手柄可能是污染的来源，尽量减少灯的移动成为普遍共识。建议是否应当由脚踏板来控制，而不是由视线水平以上的装置控制
[/*] - 便携式电子设备如手机可能被细菌污染，说话次数的提高可能增加细菌并影响手术室环境，建议尽量减少手术间便携式电子设备的使用。
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3.围手术期干预措施
问题１：在切开皮肤后，是否需要更换刀片来切开深层组织？
2017年共识（强烈共识）：切开皮肤时刀片有很高的几率被污染，因此建议在切开皮肤后更换刀片。
问题２：在关节置换术中，我们用更换电刀头吗？如果需要，更换频率是多少？
共识（强烈共识）：因为没有证据，我们建议进行进一步的研究，并不采取特殊的措施。
问题３：手术中有必要更换吸引器头吗？如果需要，更换频率是多少？吸引器头可以伸进髓腔里吗？
共识（强烈共识）：研究表明，吸引器头有较高的污染率，建议每60分钟更换吸引器头一次，可以在必要的时候深入髓腔吸引，但是不应该将吸引器头一直放在髓腔内，因为吸引器头可携带大量周围空气及颗粒，可能造成手术的污染。
问题４：由于冲洗盆是已知的污染源，术中应该应用冲洗盆吗？
共识（强烈共识）：反对术中应用敞开放置的盛满水的盆。
问题５：冲洗有用吗？用什么进行冲洗（高压脉冲冲洗、低压脉冲冲洗或冲洗球）？
共识（强烈共识）：理论上讲，冲洗可以稀释污染和微粒组织块，大量的冲洗可能取得大量的稀释。不同冲洗都有优点和缺点，但是不能确定哪种冲洗方法更有优势。
４.预防性抗生素合理使用与SSI预防
- 预防性抗生素应在切皮前1小时内使用：万古霉素则在切皮前2小时使用，早于术前3小时无益处，使用止血带时，应在加压前使用完整剂量。
[/*] - 一代、二代头孢霉素可以满足大部分类型手术，不要使用万古霉素作为常规预防性抗生素，除非明确皮肤定植MRSA；除非大面积烧伤手术。预防性抗生素超过24小时并无太大益处，而且会增加细菌耐药性。
[/*] - 强调抗生素使用不能代替无菌操作！！！
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５.手术时间与SSI预防
有研究表明手术时间≥3-4小时，感染风险增加，术中需要换手套、重新皮肤消毒、更换器械；
问题１：什么时候应该打开手术器械？
共识（强烈共识）：建议器械打开的时间应该尽可能地接近手术开始的时间，尽可能地避免打开器械后延误手术的开始。
问题２：在不应用的时候，手术器械是否需要用无菌单进行覆盖？
共识（强烈共识）：在手术器械暂时不用的情况下，应用无菌单覆盖也存在潜在的风险，大单会从污染区域跨越无菌区。建议这项措施应根据间隔时间和手术技术做进一步的研究。
６.术前皮肤准备消毒与SSI预防
- 手术前沐浴，建议使用含洗必泰沐浴液进行沐浴。
[/*] - 手术前备皮，进手术室前备皮效果最好。
[/*] - 手术前消毒，完美的术前消毒致关重要！
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７.手术前洗手与SSI预防
外科洗手：减少皮肤上的细菌从手术医生释放；佩戴手饰的皮肤要重点消毒；手消毒剂抗菌活性应尽可能广谱，对细菌和霉菌有效，须有持久活性。
８.手术人员管理与SSI预防
手术室人员是细菌污染的主要来源之一。手术室进出人员应严格限制—手术室内人员增加5名，微生物数量会增加15倍；健康成人走动时，每分钟脱落约5000个带菌皮屑；某些特殊人群，带菌数量高于常人，在手术室内会增加伤口感染；
9.手术室帽子与SSI预防
植入物手术医务人员帽子应该盖住所有头发和耳朵。
10.防护服与SSI预防
共识：目前还没有确凿的证据支持在关节置换手术中常规使用防护服。
11.手术室手套与SSI预防
Davis报导29%的手套在铺巾后呈现污染，铺巾后需更换手套。文献报道关节置换手术中50-67%出现穿孔或破损，双层手套减少3-9倍发生率。双层手套仍有可能破损，且4%在术后未被发现。
问题：术中需要经常更换手套吗？
共识（强烈共识）：至少90分钟更换一次手套并在手套破损时及时换是有好处的。手套与骨水泥接触后会导致通透性增加，应该更换手套。
12.脉冲灌洗与抗生素骨水泥
脉冲灌洗去除手术野中87%细菌，合用0.05%洗必泰时，可以清除98%；抗生素骨水泥可以使深部感染率降低4倍。
13.手术薄膜的作用
手术薄膜能够提供无菌表面、防止细菌转移、提供无布屑的表面、便于其它铺放、液体控制，医护人员职业保护；手术薄膜良好的粘性对预防伤口感染至关重要，粘性较差的手术薄膜会增加外科切口的感染。研究报道含碘手术薄膜对于预防植入人工关节的手术后感染十分有效，碘过敏的患者禁用。
体会与感悟
感染预防需要手术医师、手术室及医院管理部门等团队的合作，于腾波主任从临床的角度阐述了预防假体周围感染的控制措施，预防关节置换术后手术部位感染（SSI），需要放在临床工作中的每一个细节中，从细节入手将感染控制措施落到实处才能真正的预防和控制假体周围感染。
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图文编辑：独白
审稿：赵静 孙庆芬
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发表于 2017-8-23 21:12:10